高血压与降压药的选择(1)

高血压与常用降压药物一、概述1．根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5，估计我国每年新增高血压患者1000万人。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。二、高血压分类与分层高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。三、高血压发病的危险因素1.高钠、低钾膳食2.超重和肥胖3.饮酒4.精神紧张5.其它危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。四、诊断性评估诊断性评估的内容包括以下三方面：⑴确定血压水平及其它心血管危险因素；⑵判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。五、高血压的治疗（一）治疗高血压的主要目的:最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。五、高血压的治疗（二）高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。五、高血压的治疗（三）高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。五、高血压的治疗（四）非药物治疗（生活方式干预）：健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。主要措施包括：—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；—控制体重；—不过量饮酒；—不吸烟；—体育运动；—减轻精神压力，保持心理平衡。五、高血压的治疗（五）药物治疗1.降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗；确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。五、高血压的治疗2.降压药物应用的基本原则：即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。五、高血压的治疗（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。五、高血压的治疗（2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。五、高血压的治疗（3）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。五、高血压的治疗（4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。六、常用降压药物的种类：包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，还有a-受体阻滞剂或其他种类降压药。钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。六、常用降压药物的种类：（一）钙拮抗剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。1.二氢吡啶类：氨氯地平（如络活喜、压氏达）、硝苯地平（如心痛定、拜新同）、左旋氨氯地平（如施慧达）、非洛地平缓释片（如波依定）、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应：脚踝部水肿、面部潮红二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。六、常用降压药物的种类：2.非二氢吡啶类：维拉帕米（如异搏定）、地尔硫卓缓释片主要不良反应：房室传导阻滞，抑制心脏收缩功能；禁忌：严重左心室功能不全，低血压（收缩压小于90mmHg）、心力衰竭或心源性休克；病窦综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞（已安装心脏起搏器并行使功能者除外）；过敏者。在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。禁止与已用β受体阻滞剂的患者合用六、常用降压药物的种类：（二）利尿药：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺（如寿比山）、吲哒帕胺缓释片（如纳催离）常见不良反应：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高袢利尿药：呋噻米常见不良反应：血钾减低保钾利尿药：阿米洛利、氨苯蝶啶常见不良反应：血钾增高醛固酮拮抗剂：螺内酯、伊普利同常见不良反应：血钾增高，男性乳房发育六、常用降压药物的种类：（三）β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。比索洛尔、美托洛尔（如倍他乐克）、阿替洛尔、普萘洛尔、倍他洛尔a-β受体阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔常见不良反应：支气管痉挛，心功能抑制禁忌：Ⅱ-Ⅲ度心脏传导阻滞、心源性休克者、病窦综合症、严重窦性心动过缓、哮喘患者慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用六、常用降压药物的种类：（四）血管紧张素转换酶抑制剂：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统，降低血管阻力、减少醛固酮分泌，发挥降压作用。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。卡托普利（如开博通）、依那普利、贝那普利（如洛丁新）、赖诺普利、雷米普利、福辛普利（如蒙诺）、西拉普利、培哚普利、咪哒普利常见不良反应：咳嗽，血钾升高，血管性水肿禁忌：对ACEI过敏者，血管神经性水肿、肾动脉狭窄六、常用降压药物的种类：（五）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：作用机理是抑制血管紧张素Ⅱ-1型受体，阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ-受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，从而产生降压作用。ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。氯沙坦(如科素亚)、缬沙坦(如代文)、厄贝沙坦(如安博维)、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦常见不良反应：血钾升高，血管性水肿（罕见）禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症。六、常用降压药物的种类：（六）a-受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪常见不良反应：体位性低血压体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。六、常用降压药物的种类：（七）中枢作用药物：利血平、可乐定、甲基多巴常见不良反应：利血平：鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡可乐定：低血压，口干，嗜睡甲基多巴：肝功能损害，免疫失调六、常用降压药物的种类：（八）直接血管扩张药：米诺地尔、肼屈嗪常见不良反应：米诺地尔：多毛症肼屈嗪：狼疮综合征六、常用降压药物的种类：（九）肾素抑制剂：为一类新型降压药阿利吉仑主要不良反应：血钾升高，血管性水肿（罕见）