全膝关节置换术后深静脉血栓的综合预防策略

全膝关节置换术后深静脉血栓的综合预防策略张星火于振山张亚奎朱旭曾纪州郭涛刘亮赵峰首都医科大学潞河教学医院骨科研究目的探讨预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的有效措施，降低围手术期的风险，提高全膝关节置换术的临床疗效。研究方法2010年5月至2011年5月，对40例(52膝，男16例，女24例)全膝关节置换术后病人入组研究。采用低分子量肝素（术后6h、术后1～7d，每日1次行腹壁皮下注射低分子量肝素0.6ml）。足底和下肢静脉泵，每日两次，一次1小时，连续7d。研究方法术后第8天开始，口服“拜瑞托”（10mg，每日一片，连续服用15天）等综合措施预防下肢深静脉血栓。采用血栓弹力图，选择性下肢血管超声检查等方法监测患者凝血功能，预测血栓发生的风险，评价本组患者的血栓发生率和预防措施的效果。研究方法分别于术前3天通过血栓弹力图，下肢血管超声检查等判定血栓发生风险因素。术后1周，2周，4周，8周，12周复查血栓弹力图。对肢体肿胀明显者，行下肢血管超声检查，并视具体情况调整抗凝药物的使用量和时限。研究方法对相关数据进行统计学分析，采用SPSS10.0软件包处理实验的相关数据，并对结果给出合理的统计学解释。研究结果本组患者随访期末为术后12周。术后复查的血栓弹力图提示：术后1周，2周，11例患者的结果提示风险较高，其余正常。术后4周，7例：8周时4例：12周时，2例。血栓弹力图的结果提示随着术后时间的延长，血栓发生机率逐渐降低。研究结果对术后两周内出现下肢肿胀明显的10患者行下肢血管超声检查，9例提示腘静脉水平以下不同程度血栓形成。经抗凝治疗，术后12周复查时，6例血栓部分溶解或消失，3例无变化，未见新的血栓形成。研究结果治疗前和治疗后对比，血栓明显减少或消失，差异具有统计学意义（P0.005）。讨论TKA的最终疗效不仅仅依赖手术的成功，围手术期的妥善干预至关重要。影响疗效的相关因素很多，而深静脉血栓的有效预防应放在首位。我院在创伤骨科每年都会遇到深静脉血栓发生的病例，对患者的最终疗效造成很大影响。讨论鉴于此，在关节外科方面，我们十分重视深静脉血栓的防治。目前，国内外很多文献报道相关研究。本研究在借鉴他人的基础上，应用血栓弹力图作为预测和评价深静脉血栓发生风险的指标，采用综合的防治措施，达到有效地监测和防治血栓性疾病的目的。讨论早期主动和被动活动，肌肉舒缩训练，足底和下肢静脉泵的合理使用对预防血栓的发生效果明显。有效的药物预防（低分子肝素，拜瑞妥等）可以明显减少血栓的发生率。讨论对于高危人群（糖尿病，高血压，既往脑血栓病史，高龄，骨质疏松，下肢静脉曲张等）的术前评价，十分重要。必要时在非止血带下手术。手术时间延长，风险增加。讨论血栓弹力图（TEG)的意义和合理使用。1，凝血反应时间（R），正常4-8min。2，凝血形成时间（K），正常1-4min。3，凝固角（∝角）：反应凝血速度最敏感。TEG能动态监测从凝血到血块形成及稳定的全过程。讨论防治深静脉血栓形成药物的问题。1，低分子肝素注射局部反应和淤血。2，“法华林”的出血，肝肾损害问题。“拜瑞妥”是目前相对安全，有效的预防药物。缺点是价格较高，非医保患者的费用问题仍未解决。讨论本组发生无症状血栓的病例，均采取有效地治疗措施，未继发严重的血栓形成。这些患者均有不同程度的高危因素存在。术前如何有效的控制高危因素仍待深入研究。讨论本研究尚存在的不足：1，病例样本量小。2，未设对照组。3，未区分单膝和双膝置换。4，随诊时间短。结论总之，通过有效的术后控制，包括物理治疗，有效的药物抗凝预防和治疗，全膝关节置换术后的血栓发生机率明显降低。无症状的血栓发生，只要处理得当，对临床疗效无明显负面效应。