宿迁医改历程-中国社会科学院经济研究所

1医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估朱恒鹏1从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制2。政府不再办医院而只进行监管。改制所得全部投入公共卫生防保体系，2005年左右，市疾病预防控制中心、传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心和公共卫生救护中心大楼基本建成，并形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络。宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。若从2000年乡镇医院改制算起，宿迁医改已经十一年。若从2004年宿迁市公立医院完成民营化改制算起，宿迁医改业已七年。一个人口超过500万的地区，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，这在中国绝无仅有，在其他国家也很少见。医疗服务供方市场近乎完全民营化历时已经超过七年，这种医疗服务供给格局有什么优势和弊端大致已经较充分地暴露出来。本文意在从各个方面对这个几乎完全民营化的医疗服务体制进行评估。鉴于篇幅，本文专注医疗服务供给绩效评估。不涉及政府职能、医保和公共卫生等方面的绩效评估。民营化改制后，宿迁的市县医院和乡镇医院就基本没有再得到政府的财政投入3，江苏和宿迁的统计数据清楚的展现了这一点。这并不意外，按照我们今天的财政投入体制，政府1中国社会科学院经济研究所研究员，公共经济学研究室主任，中国体改研究会公共政策研究中心高级研究员。本文节选自笔者和顾昕、余晖等人撰写的《宿迁医改评估报告》。感谢杨丽霞、胡捷的数据整理工作，以及长策智库提供的调研支持，感谢王辉阳、戴廉和李芃提出的修改意见。当然，文责自负。2值得注意的是，尽管对宿迁将公立医院民营化批评和否定者众多，但是很少有人指责其改制过程中存在国有资产流失问题。恰恰相反，从后来一些医院二次转手情况看，相当一部分公立医院尤其是乡镇医院最初的转让价格偏高。3上级政府每年给予100万元“以奖代补”资金。2基本不会向民营医院提供财政拨款。因此，本文的另一个兴趣点是，政府补不补供方对医疗服务供给会有什么影响。显然，宿迁给我们提供了一个难得的案例。如果真存在什么医疗行业的公益性的话，这种公益性应该体现为让城乡居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重点从医疗服务可及性和医疗费用可承受性两个方面来对宿迁医改进行评估，篇幅所限，对于宿迁的医疗服务质量和医疗机构运营效率，我们只简要给出结论，不再给出具体的评估过程。本文评估方法是就上述各方面和其他地区进行比较，限于篇幅，我们选择的对照地区是除宿迁之外的苏北地区另外四个地级市即徐州、连云港、盐城和淮安4，苏北五市是江苏经济最不发达的五个地区，其中宿迁又是这五市中经济最落后的一个5，五市具有较大的可比性。一、宿迁的医疗服务供给能力我们先来看宿迁医改十年来，医疗服务供给能力的增长情况，我们将从不同角度，利用各种来自正式渠道的数据相互印证，力争全面完整地展现宿迁医疗服务市场的准确状况。1.医疗资源总量的增长情况表1苏北五市人均卫生资产（元）增长情况：1999-201019992010增幅（%）全省合计327.811513361.6徐州195.78910.48365.1连云港200.38832.18315.3淮安207.971102.2430.1盐城207.16888.72329.0宿迁99.05774.31681.7数据来源:宿迁市卫生局。表2苏北五市千人卫技人员数（人）增长情况19992010增幅（%）全省合计3.554.1817.8徐州3.233.333.1连云港2.493.2731.3淮安2.372.9926.24文中所用数据除特别注明以外，均来自于各年度《江苏卫生统计年鉴》和《江苏省卫生统计资料汇编》。5不管是按照人均GDP、人均财政支出，还是按照城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入，宿迁在苏北五市均排在最后一位。3盐城2.262.6617.7宿迁1.692.5550.9数据来源:宿迁市卫生局。表3苏北五市千人病床数（张）增长情况19992010增幅（%）全省合计2.393.4644.8徐州2.053.1352.7连云港1.722.5447.7淮安1.612.5558.4盐城1.692.4545.0宿迁1.062.25112.3数据来源:宿迁市卫生局。表1-3表明，近十多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅，这从一个角度说明财政投入并非增加医疗服务供给能力的必要条件，更不是充分条件。2.县级医院和乡镇医院表1-3中的医疗卫生资源数据包括政府举办的公共卫生机构和村卫生室。而宿迁医改的主体是市县级医院和乡镇医院，并没有涉及到村卫生室。因此，我们再看看苏北五市的县级医院和乡镇医院情况，见下表和图。表4-12009年苏北五市人均卫生资源比较——机构数每万人拥有的县级医院数每万人拥有的乡级医院数每万农村人口拥有的乡级医院数宿迁市0.050.260.46徐州市0.030.150.25连云港市0.060.180.34淮安市0.030.240.35盐城市0.110.170.27表4-22009年苏北五市人均卫生资源比较——病床数每千人拥有的县级医院病床数每千人拥有的乡级医院病床数每千农村人口拥有的乡级医院病床数宿迁市0.720.641.13徐州市0.600.621.03连云港市0.740.510.994淮安市0.450.681.00盐城市0.960.691.13表4-32009年苏北五市人均卫生资源比较——医务人员数每千人拥有的县级医院医务人员数每千人拥有的乡级医院医务人员数每千农村人口拥有的乡级医院医务人员数宿迁市1.030.761.35徐州市0.851.492.46连云港市0.931.021.95淮安市0.601.351.98盐城市1.111.352.21表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在苏北五市中，宿迁的县级医院数量及相应的病床数量排在第三位，但县级医院的医务人员数量则排名第二，乡镇医院数量排在第一位，对应的病床数排在第三位，而医务人员数则排在最后一位。我们可以得出的第一个结论是，在宿迁各级医院全部民营化以后，在宿迁医疗服务市场完全对社会资本放开以后，在十年来各级政府基本没有给予宿迁各级医院财政投入的情况下，宿迁医疗资源以明显快于江苏其他地区的速度增加。城乡居民看病难问题得以有效缓解。我们对患者的访谈也证实了这一结论。因此，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民“看病难”问题。这意味着，举办公立医疗机构不是，增加财政投入也不是解决城乡居民看病难问题的必要条件。甚至也不是充分条件。需要注意的是，宿迁并不是一个很特殊的地区，其经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，它尽管是江苏省经济最不发达的地区，但是从全国看，它处于一个中游水平，全国许多地区和其基本情况一样，指出这一点是想说明，宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。另一个很明显的结论是，一个地区的医疗资源供给与当地的经济发展水平成正比关系，说到底，决定一个地区医疗资源供给量的根本力量还是经济发展水平。一个不可否认的事实是，作为一个普通医疗服务机构基本全部民营化的地区，宿迁是个孤岛，江苏乃至全国大多数地区还是处于公立医院占据绝对优势地位的格局，整个国家的公立医院人事制度、医卫人员职称评定制度、科研教学制度和财政补贴制度等，还非常不利于民营医院吸引和留住人才。近些年来，相关政府主管部门对宿迁医改的质疑乃至否定，新医5改方案中相关内容的含糊不清，乃至2009年实施新医改以来部分地区回购改制卫生院和医院、重新强化公立医疗机构垄断地位的做法，都加重了社会资本的疑惧和观望态度，一定程度上抑制了宿迁市民营医院的发展壮大。在宿迁及其他地区调研时，所有谈及此问题的官员和医院院长均明确强调这一点。3.从服务利用角度看宿迁的医疗服务供给能力下面我们再从医疗服务使用角度比较一下苏北五市的医疗服务供给能力，同样，我们不考虑村卫生室和社区卫生服务站，只比较市县医院和乡镇医院。表5市县医院和乡镇医院的人均门急诊量6指标年份宿迁徐州连云港淮安盐城江苏省人均医院门急诊次数20061.080.920.630.750.781.3620071.171.020.710.820.871.4920081.351.050.780.910.951.6320091.501.110.851.000.991.79人均乡镇医院门急诊次数20060.410.710.580.660.700.7020070.600.730.700.720.800.7520080.520.901.090.770.880.8920090.540.961.140.831.010.94农村居民人均乡镇医院门急诊次数20060.691.081.100.971.091.2920071.051.121.331.041.241.4320080.941.402.091.081.411.7620090.961.582.191.221.641.95表5清楚地表明，宿迁市县市医院提供的门诊服务量超过其他苏北四市，正如后面我们将要说到的，在县域范围内，城乡居民在县级医院住院比重的提高应该是一个值得肯定的发展趋势。但是县级医院门诊服务比重提高未必是一个正确的发展方向，宿迁的这个结果可能与当地的社区卫生服务中心（站）发展不够有关。而乡镇医院提供的门诊服务水平则在苏北五市倒数第一，按照农村人口计算的话，甚至仅有江苏省平均水平的一半左右。结合后面提到的参合农民乡镇医院住院率也在苏北五市倒数第一的事实，一个基本判断是，民营化以后，乡镇医院在医疗服务市场的作用显著下降，这和我们此前的判断基本一致。对此，后面我们会更详细地进行讨论。6这里三个指标的分子为市内医院和乡镇医院的门急诊次数，分母是苏北五市各自的人口数以及农村人口数。6表6百人住院率7和病床使用率指标年份宿迁徐州连云港淮安盐城江苏省百人住院率（%）20064.13.93.53.53.44.620075.24.44.14.23.95.120085.78.06.16.56.68.220096.68.16.87.57.38.820107.19.4病床使用率（%）200770.187.771.792.670.177.0200873.886.968.094.373.978.5200976.693.069.198.479.682.2201074.583.8从表6可以看出，宿迁城乡居民的住院率除2006-2007两年在苏北五市分别处于第二和第一位之外，此后两年均成为苏北五市最低水平，这似乎表明近两年宿迁市内医疗机构不能充分满足城乡居民的住院需求。但从病床使用率数据看，宿迁2007-2010年四年间从未达到过80%，也始终没有达到江苏省平均水平，这似乎又表明宿迁市内医疗机构还有增加住院服务供给的能力。有关这一点，下面在分析新农合和城镇职工医保参保者的住院率时，我们会进行更为深入的分析。二、宿迁的医疗费用水平我们来看一看宿迁的医疗费用水平，看看民营化后看病贵问题更严重了，还是得到了缓解。1.均次门诊费用和住院费用：来自卫生统计资料的数据表7苏北五市1999-2010年均次门诊费用变化情况门诊人均费用（元）19992010增幅（%）全省合计49.0137.3181.4徐州45.9111.4142.7连云港46.8104.4123.1淮安43.2102.3136.8盐城45.196.8114.5宿迁46.486.586.77此处百人住院率的分子为市内医疗机构的住院人次，分母是苏北五市各自的人口数。很遗憾，我们没有找到五市区分县市医院和乡