儿科学――肺炎

教学内容肺炎的定义、常用分类方法支气管肺炎的病因、病理临床表现、并发症辅助检查诊断与鉴别诊断、治疗几种不同病原体所致肺炎的特点熟悉了解掌握疾病的临床表现、治疗方法病因发病机制教学目的肺炎Pneumonia肺炎是指不同的病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）所引起的肺部炎症。是儿童时期重要的常见疾病，是5岁以下儿童死亡的首要原因。儿科教研室定义肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、胎粪、油脂类及有毒气体等）所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的中小湿啰音为共同临床表现儿科教研室按住院48小时前、后发生的肺炎分类病情分类临床表现分类病程分类病理分类病因分类分类方法儿童肺炎常用分类方法按病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎等其中以支气管肺炎最为多见儿科教研室按病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌等病毒性肺炎：RSV、腺病毒、流感病毒等支原体肺炎：肺炎支原体衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体真菌性肺炎：白假丝酵母菌、隐球菌等原虫性肺炎：卡氏肺孢子虫感染儿科教研室感染性肺炎非感染性肺炎（吸入性肺炎，坠积性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎）按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)（病程〈1月）迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)（病程1～3个月）慢性肺炎(ChronicPneumonia)（病程〉3月）儿科教研室按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)呼吸系统症状为主，无全身中毒症状重症肺炎(SeverePneumonia)呼吸系统受累外，尚有其他系统受累，且全身中毒症状明显儿科教研室按临床表现分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌肺炎非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)：肺炎支原体、衣原体、军团菌及新型冠状病毒等引起的肺炎儿科教研室按住院48小时前、后发生的肺炎分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎儿科教研室本节重点讲述儿科常见的病理类型支气管肺炎(Bronchopneumonia)儿科教研室支气管肺炎(Bronchopneumonia)是累及支气管壁和肺泡的炎症，是儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。全年均可发病，以冬、春寒冷季节多见营养不良、先天性心脏病、低出生体重及免疫缺陷者更易发生儿科教研室支气管肺炎病因支气管肺炎最常见病原微生物为细菌和病毒，也可为“混合感染”发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主近年来肺炎支原体感染有上升趋势病原体常由呼吸道侵入，少数经血进入肺儿科教研室提问？儿科教研室支气管肺炎最常见的病原微生物？支气管肺炎病理改变支气管肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿和炎性浸润为主肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，形成点片状炎症病灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管和毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分完全阻塞、引起肺不张或肺气肿不同的病原体引起的肺炎病理变化也不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主，而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡儿科教研室支气管肺炎病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍导致低氧血症和高碳酸血症，从而造成一系列病理生理改变儿科教研室儿科教研室病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物支气管肺炎病理生理1）.呼吸功能不全由于通气和换气障碍所致氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳-→血-→肺泡CO2潴留SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现紫绀PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭儿科教研室儿科教研室支气管肺炎病理生理（2）.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒，另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒缺氧及co2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留。重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使细胞膜的通透性增加，Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症支气管肺炎病理生理(3）循环系统心肌炎（病原体和毒素侵袭心肌）右心负荷增加（缺氧肺小动脉收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）心力衰竭（肺动脉高压及心肌炎）弥散性血管内凝血（DIC）儿科教研室支气管肺炎病理生理（4）神经系统颅内压增加（缺氧和co2潴留致血及脑脊液的PH值下降，co2向细胞内及中枢神经系统弥散；高碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透性增加，导致颅内压增高）脑水肿（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）中毒性脑病（病原体毒素的作用）儿科教研室支气管肺炎病理生理（5）消化系统胃肠功能紊乱（低氧血症和酸中毒致胃肠粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）中毒性肠麻痹消化道出血儿科教研室临床表现病前多有上感表现主要表现：发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)肺部固定的中、细湿啰音(widespreadrales)儿科教研室临床表现呼吸系统：发热热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热咳嗽较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。极期咳嗽轻气促发生在发热、咳嗽后呼吸加快，可达40-80次/分，并有鼻煽，三凹征发绀唇周、指趾端发绀儿科教研室临床表现呼吸系统：肺部体征肺部啰音早期只有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音儿科教研室罗音易听到部位临床表现循环系统：轻度缺氧可致心率增快，重症肺炎可合并心肌炎和心力衰竭神经系统：轻度缺氧可烦燥、嗜睡，脑水肿可致不现程度的意识障碍，重者出现惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝消化系统：轻度可引起食欲不振、吐泄，重者可引起中毒性肠麻痹重症肺炎临床表现全身症状重症肺炎时出现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病儿科教研室呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰儿科教研室循环系统1.心力衰竭：（1）呼吸加快60次/分（2）心率增快180次/分（3）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长,以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释（4）心音低钝、奔马律，颈静脉怒（5）肝脏进行性肿大（6）尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿具备其中前5项者即可诊断心力衰竭儿科教研室2.中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)3.微循环障碍或DIC（多发生在重症革兰氏阴性杆菌感染者）儿科教研室神经系统脑水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征儿科教研室消化系统中毒性肠麻痹食欲减退、呕吐和腹泻、腹胀，肠鸣音消失。腹胀重时膈肌上升压迫胸部致呼吸困难加重呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便儿科教研室提问？儿科教研室肺炎主要的临床表现？并发症脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大泡(pneumatocele):细支气管因炎性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入不易呼出，导致肺泡扩大,破裂而形成肺大泡其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等儿科教研室提问？儿科教研室肺炎的并发症？病原学检查外周血检查血常规：WBC增高、N增高--提示细菌感染WBC正常或降低、L增高--提示病毒感染C反应蛋白（CRP）细菌感染时CRP增高儿科教研室实验室检查细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断：检测抗原检测抗体分子生物学技术其他病原学检测:肺炎支原体（MP）衣原体（CP）儿科教研室X线检查(ChestRoentgenogram)早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点状、小斑片状影或大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡儿科教研室X线检查(ChestRoentgenogram)儿科教研室正常胸片支气管肺炎儿科教研室X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片大叶性肺炎儿科教研室X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片间质性肺炎儿科教研室肺脓肿示意图儿科教研室脓胸示意图儿科教研室脓气胸示意图儿科教研室肺大泡示意图儿科教研室X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片脓气胸诊断发热、咳嗽、呼吸急促↗肺部听到中、细湿啰音↘X线有肺炎的改变确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的病原体儿科教研室支气管炎有异物吸入史突然出现呛咳可查X线胸片支气管纤维镜检可确诊咳嗽喘息反复出现，呼气相喘鸣音，肺部满布哮鸣音有些类型与肺炎的X线胸片很相似但肺部啰音常不明显，应结合结核接触史、结核菌素实验、血清结核抗体、X线胸片的检测鉴别之咳嗽为主，一般无发热或有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音支气管异物支气管哮喘肺结核鉴别诊断治疗治疗总原则综合治疗综合治疗控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持儿科教研室治疗㈠一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离儿科教研室治疗㈡病原冶疗1、抗生素根据不同病原选择抗生素:肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类儿科教研室治疗抗生素疗程：普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周肺炎支原体:2～3周儿科教研室治疗抗生素治疗原则:1.根据病原菌选用敏感药物2.早期用药3.选用的药物在肺组织中应有较高的浓度4.足量、足疗程5.联合用药(重症)儿科教研室儿科教研室抗生素的选择细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头孢菌素7~10天G-杆菌二、三代头孢菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周治疗㈡病原冶疗2、抗病毒治疗：目前无特效抗病毒药1）利巴韦林10-15mg/(kg.d),肌注或静脉滴注，可雾化吸入，对RSV、腺病毒有效2）干扰素：治疗病毒性肺炎有效雾化吸入较肌肉注射疗效更佳儿科教研室治疗㈢对症治疗1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩凡有呼吸困难、喘憋，口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者应立即给氧。一般予鼻前庭给氧，氧流量0.5～1／L分钟，浓度不超过40％，氧气宜湿化。缺氧重者予面罩给氧，氧流量2～4／L分钟，氧浓度50％~60％。若出现呼吸衰竭，需机械通气儿科教研室治疗㈢对症治疗3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗：禁食、胃肠减压、肛管排气、伴低钾者及时补钾。中毒性肠麻痹引起的腹胀，皮下注射新斯的明或联用酚妥拉明及阿拉明等5.其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速及时进行抢救儿科教研室治疗㈣肾上腺皮质激素的应用作用：减少炎性渗出、解痉