基础心电图剖析

基础心电图自1887年Walley描记出人类第一份心电图至今已整整100多年了。心电图技术的问世极大程度地提高了心脏电生理学的研究水平，提高了心血管疾病的诊断能力。心电图是心血管疾病最简便易行的检查方法之一。描记方法简单、无创伤，重复性好，图形清晰，容易阅读分析。尤其对心律失常的分析为临床提供了及时、简便、迅速可靠的诊断依据。1、心肌梗塞：急性心肌梗塞及其演变过程，陈旧心肌梗塞2、严重胸痛、胸闷、突然发作的呼吸困难。3、各种心律失常。4、不明原因的晕厥。5、观察药物对心脏的影响。（如洋地黄、奎尼丁）6、术前常规检查。心电图检查适应症7、先天性或获得性紫绀，听诊发现心脏杂音者。8、严重的上腹或剑突下疼痛。9、高血压。10、长期服用激素或者利尿剂。11、安装起搏器后的随访。12、健康体查。心电图检查适应症心脏的传导系统心脏的传导系统又称为起搏传导系统，由特殊分化的心肌细胞聚集而成为结状和束状，使得心脏具有了传导性。正常激动产生于窦房结并经窦房结传至结间束而引起心房的除极，然后激动通过房室结、希氏（His）束、束支、分支及浦肯野纤维，最后引起心室除极。窦房结心房窦房交界区房室交界区正常传导系统示意图正常激动传导的途径窦房结→窦房交界区→心房→房室结→房室束→束支→心室一、窦房结窦房结位于上腔静脉入口与右心房交界处的心外膜下，分为头、体、尾三部分，由三种细胞组成：①P细胞：起搏细胞；②过渡细胞（移行细胞）：分布于窦房结的周围；③浦肯野细胞：具有潜在自律性。P细胞发出的激动由过渡细胞传至浦肯野细胞，再由浦肯野细胞传至窦房交接区及心房肌。二、结间束结间束连接窦房结与房室结，分为：①前结间束②中结间束；③后结间束电生理特性是：①传导速度快；②具有潜在自律性。三、房室结房室结位于冠状静脉口及心室间隔膜部之间，长约6mm,宽约3mm,厚约1mm,由四种细胞组成：①P细胞；②过渡细胞；③浦肯野细胞；④正常心肌细胞。房室结是房室间唯一的正常传导通路，是一种网状组织，呈迷路样结构。当窦房结由于某些原因不能发出激动或激动不能传出时，房室结可作为二级起搏点每分钟发出40〜60次的激动控制心室，以避免心脏长时间的停搏。生理功能：①生理延迟；②传导功能；③起搏功能。四、房室束房室束又称为希氏束，是房室结的延续部分，连接房室结及束支，房室束由许多平行的浦肯野细胞组成，故有潜在的起搏功能。五、束支及分支希氏束在膜部室间隔的下缘分为左、右两束支，主要由浦肯野细胞组成。具有潜在的起搏功能。1.左束支:（1）左前分支：（2）左后分支：（3）左间隔分支2.右束支:右束支是希氏束的延伸部分，具有潜在的起搏功能。肢体导联标准导联Ⅰ左上肢接心电图正极右上肢接负极Ⅱ左下肢接心电图正极右上肢接负极Ⅲ左下肢接心电图正极左上肢接负极加压肢体导联aVR右上肢接心电图正极中心电端aVL左下肢接心电图正极中心电端aVF左上肢接心电图正极中心电端胸导联胸导联探查电极安放位置如下:V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2-V4导联连线中点V4:左锁骨中线上第5肋间V5:与V4导联同一水平左腋前线V6:与V4导联同一水平左腋中线上右侧V3-V6处称V3R-V6R，当病人有右心室肥厚，右位心，右心室梗塞时加做。心电图记录纸是由纵线和横线组成的小方格。纵向每一小格为1毫米（mm），即0.10毫伏代表电压。横向代表时间，每一格为0.04秒。P波：是在一组心电图中最先出现的顶端圆钝的小波。起于等电位线上的P波起始点至PR段的起始点。代表两心房除极全部过程的电位变化。正常宽度不应超过0.11秒振幅不应超过0．25毫伏。P-R段：从P波终末端开始至Q波或R波的起始点，代表激动通过房室交界区所产生的电位变化。Q波：为P波后第一个向下的波群。代表心室肌除极时产生心室波群中第一个向下的负向波。R波：从Q波终末端开始至R波降支与等电位线的交点。代表心室肌除极时产生心室波群中第一个向上的正向波。S波：R波的终末端与等电位线的交点至S-T段的起始点。代表心室肌除极时产生心室波群中继R波之后的第一个负向波。S-T段，从QRS波群的终末端至T波的起始点。代表心室肌复极的电位变化。T波：从S-T段的终端至T波的终末端止。代表心室肌复极过程最后阶段的电位变化。U波：从T波终末端至等电位线与U波终末端的交点。代表心室肌激动产生动作电位的后电位。QRS波群：由Q波、R波、S波共同组成。代表心室肌除极过程引起的全部电位变化。正常人0.06～0.10秒。P-R间期：从P波的起始点到QRS波群起始的时限。代表激动从窦房结开始通过心房、房室交界区引起心室肌开始除极的全部时限。可称房室传导时间。一般成人P-R间期0.12～0.20秒。Q-T间期：从QRS波群起始点至T波终点的时限。代表心室肌除极与复极时全部过程的总时间。正常Q-T最高值0.44秒。正常心电轴0⁰～+90⁰电轴左偏-30⁰～-90⁰电轴为右偏+90⁰～+180⁰心电轴目测法电轴不偏:Ⅰ导联与Ⅲ导联QRS主波均向上;电轴右偏:Ⅰ导联主波向下Ⅲ导联主波向上；电轴左偏Ⅰ导联主波向上Ⅲ导联主波向下。1、正常窦性心律：P波顺序出现Ⅱ导联直立,aVR导联倒置；V5V6直立2、P-R间期在0.12～0.20秒，心率在60～100次/分；3、P波时间正常为0.11秒，P波后继有QRS-T波群出现4、QRS波群的时限在0.06～0.10秒，形态电压均在正常范围。5、S-T段无异常升高下降。6、T波与QRS波群方向一致，以R波为主的导联T波直立并1/10R波。7、心电轴在+30～+90之间。正常心电图窦性心动过速常见于正常人，在剧烈运动、兴奋及烟酒过量时均可出现一过性的心动过速。其他原因如发热、甲亢、感染、贫血、疼痛、心力衰竭、休克、心肌炎、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、妊娠、更年期综合征以及应用阿托品、肾上腺素等药物以后。产生的原因是由于交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低所致。心电图特征1、窦性P波；2、P-R间期0.12-0.20s；3、心率≥100次/min。窦性心动过缓窦性频率﹤60次/min称为窦性心动过缓。1.具有窦性心律的特点。2.心率﹤60次/min，1岁以内﹤100次/min，1-6岁﹤80次/min，10岁以上与成人大致相同﹤60次/min。常见于运动员，老年人，低温，冠心病，尤其是急性下壁心肌梗死，由于窦房结供血减少，刺激迷走神经所致。窦性心律不齐1、P波呈窦性特征。2、在同一导联中P-P间期不等，P-P间期间差≥0﹒12s为了帮助初学者掌握心电图分析方法，下面简介心电图分析三步曲（粗读、细读、结合临床诊断）一、粗读粗读即将心电图大致浏览一遍，要明确下列四个问题。1、做了哪些导联，导联有无连接错误（如左、右手反连，胸导联电极错位），2、是否需加做导联（如下壁心肌梗死应加做右胸和后壁导联）。左右手反接（二）纸速常规心电图走纸速度为25mm/s，即每mm为0.04s，以此计算各波、各间期时间，计算心率。如走纸速度改变，在计算时应相应换算。（三）标压定标电压常规为10mm/mV，即每mm为0.1mV，依此计算各波、段的电压，如定标电压改变，在测算中应做相应换算。（四）伪差注意有无影响分析的肌电干扰和基线漂移，如果有，应排除或在结果中加以标注。即对P-QRS-T的细读，包括定性定量分析和特征分析。明确主导心律：窦性心律还是异位心律（二）定量分析：这是每一份心电图分析必须测量的数据。①心房频率；②心室频率；③P波时间；④PR间期；⑤QRS时限；⑥QRS电轴；⑦QT间期。P波分析P波是心房的除极波。主要分析P波的形态、电压、时间和波形，为心房激动的起源、心房肥大、房内阻滞等诊断提供依据。正常P波电压（肢导）˂0.25mV，时间≤0.11s直立高尖双相倒置P波形态左房大：Ⅱ导联呈双峰，峰间≥0.04s，V1ptfく-0.04ms则为左房病变表现（肥大、阻滞等）右房大：如ⅡⅢaVF振幅＞0.25mV常见于右房病变（肥大、阻滞等）双房大QRS波分析：QRS为心室的除极波。主要分析QRS的波的形态、电压、时间。心室除极异常（肥大、梗死）、传导异常（阻滞、预激）和起源异常均表现在QRS波群上。QRS波形态左心室肥厚1、V5导联R波＞2.5mv或V6导联R波＞V5导联R波2、Rv5+Sv1＞4.0mv（男）＞3.5mv（女）3、Ⅰ导联R波≥1.5mv或RⅠ+SⅢ≥2.5mv。4、QRS时限≥0.11秒，V5～V6导联室壁激动时间≥0.05秒5、电轴左偏；6、ST段下移，T波低平或倒置；诊断左室肥厚电压增高是主要指标。左室肥厚右心室肥厚1、V1导联R波＞1.0mv。2、Rv1+Sv5＞1.2mv3、V1导联R/S＞1，V5导联R/S＜1。4、avR导联R波＞0.5mv。（R＞Q）5、S1+RⅢ≥2.5mv。6、电轴右偏＞110°。7、V1导联室壁激动时间＞0.03秒。8、V1V2导ST下移，T波倒置。第3～6条为主要条件右室肥厚双室肥厚ST段分析正常的冠状动脉有很大的代尝能力，人体进行剧烈运动时比静息冠状动脉血流量可增加4～5倍。因此在正常情况下，一般不会发生冠状动脉供血不足。只有冠状动脉血流量下降70%以上时，心电图才会出现典型的缺血型改变。ST段下降:慢性冠脉供血不足时，缺血区的导联上ST段下降的形态呈水平型下斜型和低垂型。水平型下斜型低垂型ST下移A心绞痛发作前B发作后心电图改变AB心绞痛发作时心电图T波：代表心室复极过程产生的电位变化，方向与QRS主波方向一致。T波可以呈现多种形态。以R波为主的导联T波总是直立的，T与同导联R波的比例不应小于1/10T波高尖：代表急性心内膜下心肌缺血T波倒置；代表心外膜下心肌缺血T波分析窦性心动过缓T波异常