其他：抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略4049341

抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略陈佰义中国医科大学附属第一医院感染性疾病科[e-mail]•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略SepsisSepsisSIRSplusDocumentedInfectionInfection重症感染？重症感染？SevereSepsisSepsisplusorganfailureorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensionHypotensiondespiteadequateressucitationSIRSSIRSatleast2ofthefollowingT°38°Cor37°C•Pulse90beats/min•RR20breaths/min•WBC12,000cells/ml,4,000cells/mlor10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992MortalityinsepsisMortalityinsepsisMortality(%)010203040506070SIRSSepsisSeveresepsisSepsisshockMaindeterminantofmortality:Maindeterminantofmortality:OrganfailureOrganfailure临床决策临床决策证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）系统综述知识病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德重症感染宿主因素－Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病－感染所致临床综合征中枢神经系统－CNS医院获得性肺炎－HAP呼吸机相关肺炎－ventilatorassociatedpneumonnia菌血症－Bacteremia肺炎－pneumonia原发性或不明原因－Primaryorunknown严重软组织感染－Severesofttissue重症感染－病原体和背景•高致病性病原体－Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌－S.aureus铜绿假单孢菌－P.aeruginosa化脓性链球菌－S.pyogenes•医院获得性感染－Nosocomialinfections病人因素－Patientfactors•免疫缺陷－Immunocompromized•病情危重－Criticallyill病原体因素－Pathogenfactors•高致病性和/或难治性微生物－Virulentand/ordifficulttotreatorganisms医院感染的定义广义定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病医院感染的定义－WHO住院病人陪诊人员医院工作人员因医疗、护理工作被感染而引起任何临床显示症状的微生物性疾病,不管受害对象在医院期间是否出现症状.医院感染的定义－CDC住院病人发生的感染,而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期.对潜伏期不明的感染,凡发生于入院后者皆可列为医院感染.若入院时已发生的感染直接与上次住院相关亦列为医院感染.医院感染的定义－中国凡是住院病人和医院职工因在医院期间遭感染而引起的任何显示症状的疾病,不管受害对象在医院期间是否出现症状,均应称为医院感染.“住院病人和医院职工在医院里受到的感染并出现症状者”医院感染的分类•病原体来源内源性感染外源性感染•感染部位呼吸系统、泌尿系统、消化系统心血管系统、皮肤软组织、手术切口、血流•微生物种类病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。寄生部位的改变菌群失调医院感染－内源性医院感染医院感染－外源性医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染。HAZARDSINTHEICUWeinsteinRA.AmJMed1991;91(suppl3B):180S院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、病死率高医院感染并不等同于重症感染•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略MicrobiologyofsepsisMicrobiologyofsepsisMartinGSetal.NewEnglJMed2003;348:1546-54PREVALENCE:ICU(EUROPE)研究设计:点发生率17国家,1447个ICU,10,038病人医院感染4,501病人发生医院获得性感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其它下呼吸道感染:368(17.8%)泌尿道感染:363(17.6%)血流感染:247(12.0%)Source:VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.内科ICU医院感染主要部位30%30%16%5%5%6%3%1%4%PNEUTIBSIOTHRSSTEENTCVSGILRIn=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-515EMERGINGPATHOGENS8百万额外住院日88,000死亡45亿$费用70%是由于至少对一种抗感染药物耐药微生物所致Martone,etal(1992).In:HospitalInfections,3rdEdition(BennettandBrachman,Eds.):577-96美国医院感染常见菌群构成的变化0%20%40%60%80%革兰阳性菌革兰阴性菌22.9%22.9%66.4%66.4%绿脓杆菌13.3%肺炎克雷伯杆菌12.2%大肠杆菌8.9%不动杆菌不动杆菌7.7%7.7%肠杆菌属7.7%其他内感染致病菌分布比例内感染致病菌分布比例院院张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查，中华医学杂志1991年第71卷第5期院内感染革兰阴性菌分布不动杆菌属13.3%铜绿假单胞菌16.5%肠杆菌属9.3%克雷伯菌属18.3%大肠埃希菌23.6%其他17.4%枸橼酸杆菌属1.6%不动杆菌属17.5%铜绿假单胞菌21.0%肠杆菌属10.4%克雷伯菌属16.8%大肠埃希菌19.4%其他11.3%枸橼酸杆菌属3.5%*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，陈民钧等，2003,3可分析菌数=9890/10575(93%)可分析菌数=9890/10575(93%)菌名94959698990001all绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565菌名菌名9494959596969898999900000101allall绿脓杆菌绿脓杆菌14214225825832932930530528228236236236336320412041大肠杆菌大肠杆菌10110115815830030031931926026035635630230217961796克雷伯菌属克雷伯菌属818120320317717729129125725731231225825815791579不动杆菌属不动杆菌属929214714716416420420420520522422426826813041304肠杆菌属肠杆菌属606013613611911923423423623620620619419411851185嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1515119797505033339595106106397397变形杆菌属变形杆菌属2727666638384747454553532626302302沙雷菌属沙雷菌属1313303041414343191926263131203203假单孢菌属假单孢菌属663939747432323535181899195195枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属29292323373740403232646442428181黄杆菌属黄杆菌属33141455771010101017176666洋葱博克菌洋葱博克菌1111111113131010141415156565NPRS历年参加者---32家64次NPRSNPRS历年参加者历年参加者------3232家家6464次次最常出现的前5位G-杆菌排名表最常出现的前最常出现的前55位位GG--杆菌排名表杆菌排名表97年98990001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属9797年年9899000198990001绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌不动杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌肠杆菌属肠杆菌属NOSOCOMIALPATHOGENS,ICU:U.S.,1992-199917.5%(1)4.3%(6)2.3%(8)E.Coli26.3%31.5%17.2%Allothers2.7%(7)----37.3%(1)CoNS6.2%(5)7.2%(4)3.4%(7)K.pneumoniae11.0%(4)17.0%(2)3.8%(6)P.aeruginosa5.1%(6)11.2%(3)4.9%(5)Enterobactersp.15.8%(2)4.7%(5)5.0%(4)C.albicans1.6%(8)18.1%(1)12.6%(3)S.aureus13.8%(3)1.7%(8)13.5%(2)Enterococcussp.泌尿道感染医院获得性肺炎血流感染病原体BSI,bloodstreaminfection;CNS,coagulasenegativestaphylococci,HAP,hospitalacquiredpneumonia;UTI,urinarytractinfectionMethicillin-ResistantSaureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercentResistanceMethicillin-ResistantCoagulase-NegativeStaphylococci020406080100198919901991199219931994199519961997