心肌梗死病历讨论(精)

病历讨论消化内科周琳琳心肌梗死由主管护士周琳琳汇报病史：患者郑梓棠，男性,77岁，因黑便2天入院。2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血常规：WBC13.6*10~9/L，N74.2%，PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L，CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素21.5mmol/L，肌酐122μmol/L，BNP、心肌损伤标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化性溃疡？肿瘤？重度贫血”收入我科进一步治疗。病史汇报入院查体：T37℃；R18次/分；P96次/分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结节。既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病”史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于浙江余姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。治疗措施1、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿瘤标志物、胃镜等以了解病情；2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血，止血敏针止血，及补液等对症支持治疗；3、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时再输血纠正贫血；4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病情变化。辅助检查心电图提示：窦性心律血常规：WBC:6.6×10^9/LN71%PLT：189×10^9/LRBC2.24*10~12/LHB67g/L，CRP37.5mg/LD-二聚体:1154.0ng/ml生化常规:白蛋白23.3g/L，尿素18.37mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L，输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出血停止，今停禁食，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量。2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T38.4℃，左肩正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常规：WBC:6.3×10^9/LN71%PLT：227×10^9/LRBC2.61*10~12/LHB79g/L，CRP200mg/L，患者有痛风病史，特请骨科医师会诊后予昔乐葆口服止痛，予静脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察病情变化。病情演变2014-3-422：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊无异常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白I0.23ug/L.心电图示V1~V6ST段下移，考虑急性冠脉综合症.请心内科急会诊.予补液扩容对症处理。22：40心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告患方。2014-3-510:00患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便，急诊血常规WBC:6.5×10^9/LN79%PLT：227×10^9/LRBC2.28*10~12/LHB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199U/L，CK-MB205U/L，肌红蛋白1000.0μg/L，肌钙蛋白I6.46μg/L。心电图复查提示V1~V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人，考虑急性冠脉综合症,病情危重,改I级护理，卧床休息,病情重再次告家属，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。病情演变2014-3-610：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1627U/L，肌红蛋白265.0μg/L，肌钙蛋白I15.66μg/L，嘱绝对卧床休息，床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避免患者情绪激动，减慢输液速度。2014-3-620：30夜间患者自觉气促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无发热。心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治疗，予喘定针平喘后气促缓解。暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠，。病情演变2014-3-909：00患者突发意识丧失，心电监护示心率0次/分，自主呼吸存在。查体：昏迷，颈动脉波动消失。立即予心脏按压,肾上腺素针1mg,iv,抢救约1分钟后自主心律逐渐恢复至70~80次/分。予面罩吸氧。请心内科及ICU会诊。2014-3-609：10患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀，剑突下痛明显，烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。2014-3-609：30心内科陈科丹医师会诊病人，患者目前急性心梗，并发急性左心衰，III度房室传导阻滞，建议行心脏起搏器置入。病情演变2014-3-909：45患者再次出现意识丧失，呼之不应。查体：昏迷，心率0次/分。心电监护示心率0次/分，自主呼吸消失。立即予心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸,肾上腺素针2mg、iv，约2分钟后患者恢复自主心律。心电监护示HR40次/分，血氧饱和度99%，R40次/分，BP124/78mmHg10：35患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。11：05经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布患者死亡，做好抢救记录及相应处理。病情演变童榕艳护士长：上消化道出血的相关知识我们大家都了解，现在就由齐李对护士给大家介绍心肌梗死概念、临床表现，心机梗死发病机制及诱因，并发症。齐李对护士：急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）不稳定型心绞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。齐李对护士病因与诱因•病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化•诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水临床表现先兆乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。症状疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感，最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增快胃肠道症状心律失常：室性心律失常最多低血压和休克心衰并发症栓塞：心室壁瘤：心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂童榕艳护士长：现在我们对心机梗死有了基本的了解，还有谁要补充的吗？谢黄芳护士：那我就说一下心肌梗死的诊断和治疗吧！急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变急性心肌梗死的治疗一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。急性心肌梗死的治疗三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）童榕艳护士长：现在对这个心肌梗死病例讨论一下，他在确诊急性冠脉综合征后有哪些存在的护理问题，相应的护理措施是什么？我们存在哪些不足？岑燕蓉护士：心排出量减少与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5、观察药物疗效与毒副作用。活动无耐力与心肌氧的失调有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动。急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望。疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持环境安静。2、给氧：氧流量2-4L/min3、止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸脂类药物应随时监测血压的变化。有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关护理措施:（1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。（2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。（3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。童榕艳护士长：岑燕蓉护士总结的很好，这是心肌梗死病人的最主要的几个护理问题，还有谁有补充的。周琳琳护士：这个病人因病情变化及让他在床上大便，曾一度出现焦虑情绪，我觉得心理护理很重要。周琳琳护士：焦虑与健康状况改变有关1、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟通技巧，加强与患者的交流，建立良好的护患关系，以取得患者的信任。2、提高患者对疾病的认知能力，进行健康教育。3、身心放松治疗。周琳琳护士：潜在并发症心律失常心力衰竭心律失常：急性期严密心电监测，警惕室颤或心脏停博，监测电解质和酸碱平衡状况心力衰竭：避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。童榕艳护士长：根据你们说的护理问题和护理措施，对照这个病人，我们在护理中存在哪些不足。孙波波护士：心肌梗死病人的观察中，密切观察心电图的变化至关重要，我们在这方面还存在不足。那我就跟大家分享和学习一下心电图方面的知识。心电图变化心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系缺血性T波改变A.内膜下