内科学――心律失常一

心律失常（Arrhythmia）一、掌握常见心律失常的临床表现、常见心律失常的心电图特征、诊断、鉴别诊断和防治。二、熟悉病因、发病机理、分类。三、熟悉抗心律失常药物的分类及合理应用。讲授目的和要求心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性异常：可以是原自律细胞自律性增高，亦可以是非自律性细胞出现异常自律性。或是自律性细胞自动自律功能下降。2、触发活动：心肌组织在动作电位后产生除极活动。冲动传导异常1、传导阻滞：分生理性传导阻滞及病理性传导阻滞2、折返（reentry）：三个条件：不应期不等的两条路径、其中一条路径发生单向传导阻滞、原先阻滞的路径恢复传导心律失常的分类按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常按发生原理分类•窦房结心律失常冲动的形成异常冲动传导异常•被动性异位心律•主动性异位心律•逸搏（房性、交界区性、室性）•逸搏心律（房性、交界区性、室性）•期前收缩（房性、交界区性、室性）•阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）•心房扑动、颤动•心室扑动、颤动综合征•窦性心动过速•窦性心动过缓•窦性心律不齐•窦性停搏•异位心律•生理性•病理性•房室间传导途径异常•窦房传导阻滞•房内传导阻滞•房室传导阻滞•室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）干扰及房室分离旁道（预激）快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动①房性期前收缩②交界性期前收缩③室性期前收缩①窦性心动过速②房性心动过速③交界性心动过（AVNRT、AVRT）④室性心动过速①心房扑动②心房扑动①心房颤动②心室颤动按心率快慢分类缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律按心率快慢分类心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查运动试验心悸、胸闷史；诱因；频率、起止方式；后果；对药和体位、呼吸、活动的反应心脏听诊：心率、心律、心音改变；脉搏与血压；颈静脉a波；颈动脉窦按摩试验分析P-QRS关系心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl窦性心律失常窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。如发热、贫血、甲亢、休克、心衰，也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100～180次/分一般针对原发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）窦性心动过缓（sinusbradycardia）常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率60次/分常伴有窦性心律不齐，PP间期之差0.12s窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏特征：•在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，•长的P-P与短的P-P不成倍数关系•停搏后可出现逸搏或逸搏心律窦性停搏窦房阻滞由指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞理论上分为三度，由于体表心电图无法显示窦房结电位，故I度及III度窦房阻滞无法诊断II度窦房阻滞分为莫氏I型和莫氏II型窦房阻滞II度窦房阻滞莫氏I型①P-P间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期②长PP间期短于基本PP间期的两倍莫氏II型①PP间期固定，长PP间期为基本PP间期的整数倍②窦房阻滞后出现逸搏心律病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS—临床表现主要器官供血不足表现乏力、眩晕、视蒙、昏厥或心悸、心绞痛心律失常：①心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻滞、逸搏、AVB等；②异位心动过速：PSVT、AF、Af等SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)：正常人公式：118.1-(0.57年龄）窦房结恢复时间：确诊SNRT2000msSSS—治疗无症状可随访，不用抑制心率药物有症状药物、起搏器