内科学――扁桃体炎,腺样体炎

扁桃体炎腺样体炎主要内容1.急性扁桃体炎的病因、病理分型，临床表现2.慢性扁桃体炎的病理分型、诊断、并发症3.腺样体肥大的临床表现，所谓“腺样体面容”的特征4.扁桃体切除术的适应证、禁忌证例一患者男性，23岁，因咽痛发热2天就诊，体查：T39℃，张口无受限，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝口可见脓性分泌物。诊断：？例二患者女性，5岁，因鼻塞、睡眠打鼾2月就诊，家人发现其听力欠佳，呼之反应不灵敏，看电视时音量大。体查：双侧扁桃体Ⅲ度肿大，鼻咽镜检示腺样体堵塞后鼻孔2/3，耳听力检查：声导抗为B型图。诊断：？急性扁桃体炎急性扁桃体炎定义：为扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。多发生于儿童和青年。病因主要致病菌乙型溶血性链球菌非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯疱疹病毒。细菌病毒混合感染厌氧菌革兰氏阴性菌病理分型急性卡他性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎多为病毒引起，炎症局限于黏膜表面，病变较轻。炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。呈现黄白色的斑点。扁桃体充血、肿胀，隐窝内充满脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌的等渗出物，从窝口排出，有时连成一片假膜，易于拭去。临床表现全身症状：起病急，畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适、便秘。小儿可因高热而引起抽搐，呕吐及昏睡。局部症状：剧烈咽痛，可放射至耳部，伴有吞咽困难，下颌淋巴结肿大。小儿可引起呼吸困难。急性扁桃体炎的鉴别诊断咽痛咽部所见颈淋巴结全身情况化验室检查急性扁桃体炎咽痛剧烈咽下困难扁桃体表面覆盖出物白色或黄色点状渗出物，有时连成膜状，易拭去下颌下淋巴结肿大，压痛急性病容、高热、寒战涂片：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌血液：白细胞明显增多咽白喉咽痛轻灰白色假膜常超出扁桃体范围。假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血有时肿大呈“牛颈”状精神萎靡，低热面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状涂片：白喉杆菌血液：白细胞一般无变化樊尚咽峡炎单侧咽痛一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变患侧有时肿大全身症状较轻涂片：梭形杆菌及樊尚螺旋菌血液：白细胞略增多急性扁桃体炎的鉴别诊断咽痛咽部所见颈淋巴结全身情况化验室检查单核细胞增多症性咽峡炎咽痛轻扁桃体红肿，有时盖有白色假膜，易擦去全身淋巴结肿大，有“腺性热”之称高热、头痛，急性病容。有时出现皮疹，肝脾肿大等涂片：阴性或查到呼吸道常见细菌血液：异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上。血清嗜异性凝集试验（+）粒细胞缺乏症性咽峡炎咽痛程度不一坏死性溃疡，上面覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血。软腭、牙龈有同样病变无肿大脓毒性弛张热，全身情况迅速衰竭涂片：阴性或查到一般细菌血液：白细胞显著减少，中性粒细胞锐减或消失白血病性咽峡炎一般无痛早期为一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀，溃疡或坏死全身淋巴结肿大急性期体温升高，早期也现全身性出血，全身衰竭涂片：阴性或查到一般细菌血液：白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主传染性单核细胞增多症扁桃体周围炎霉菌性咽炎并发症局部并发症全身并发症扁桃体周围脓肿急性中耳炎急性鼻炎及鼻窦炎急性喉炎急性淋巴结炎咽旁脓肿急性风湿热急性肾炎心肌炎急性关节炎急性骨髓炎治疗一般疗法抗菌素局部治疗中医中药手术治疗隔离，卧床休息、进食流质、多饮水、咽痛剧烈高热时口服解热镇痛药首先青霉素，酌情使用糖皮质激素漱口水含漱（复方硼砂，复方氯己定等疏风清热消肿解毒急性炎症消退后行扁桃体切除术慢性扁桃体炎定义多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症病因主要致病菌：链球菌及葡萄球菌。急性扁桃体炎反复发作，可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染自身变态反应病理分型增生性纤维性隐窝型炎症反复刺激、淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连，病灶感染多为此型腺体隐窝内常有大量脱落上皮细胞、淋巴组织、白细胞及细菌聚集而形成脓栓，或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排除，形成脓栓或囊肿，成为感染灶临床表现咽痛咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽口臭呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣障碍消化不良、头痛、乏力、低热检查扁桃体和舌腭弓呈慢性充血，黏膜暗红，挤压扁桃体，隐窝口有时可见黄白色干酪样点状物溢出。诊断与鉴别诊断扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤多见于小儿和青少年，一般无自觉症状，扁桃体光滑、色淡、隐窝口清洁，无分泌物，与周围组织无粘连，触及质软，无反复炎症发作病史常易误诊为慢性扁桃体炎，角化症扁桃体隐窝口上皮过度角化所致，出现白色尖形沙粒样物，触及坚硬，附着牢固，不易擦拭掉，类似的角化物可附着于咽后壁和舌根等处一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡，可伴有同侧颈淋巴结肿大，一般行组织活检并发症风湿性关节炎风湿热心脏病肾炎身体受凉受湿、全身衰弱。内分泌紊乱、自主神经系统失调或生活环境不良等情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症并发症询问病史实验室检查多有反复急性扁桃体炎发作史，发作后，并发疾病出现相应的症状，如肾炎患者，急性扁桃体炎后，尿液中出现明显异常。测定血沉，抗链球菌溶血素“O”，血清粘蛋白、心电图等，在病灶型扁桃体中，上述检查结果异常。治疗非手术疗法手术疗法抗菌药物使用免疫治疗抗变态反应增强锻炼扁桃体切除术治疗扁桃体切除术扁桃体剥离术扁桃体挤切术适应症慢性扁桃体炎症反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或邻近器官的病变有关联白喉带菌者，经保守治疗无效时各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除对恶性肿瘤则应慎重禁忌症急性炎症，应在炎症消退2~3周后切除扁桃体;造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等，一般不手术;严重的全身性疾病，如活动性肺结核、先心、关节炎、肾炎、精神病;在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他传染病流行时，或上呼吸道感染期间;妇女月经前和月经期、妊娠期;患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数低。术后处理术后体位饮食注意出血创面白膜形成创口疼痛全麻未清醒者采用半俯卧位，局麻者，儿童平卧，成人平卧或半卧位术后4小时进冷流质饮食，次日改半流质饮食术后持续的口吐鲜血或全麻儿童不断有吞咽动作，应立即检查，及时止血术后第二日扁桃体窝出现一层白膜，为正常术后24小时较为明显，可适当应用镇静、止痛药手术并发症及处理出血伤口感染肺部感染术后24小时出血为原发继发出血常发生于术后5~6天查明出血部位可采取压迫、电凝、缝扎止血失血过多，采取补液、输血术后3天体温突然升高或术后体温一直持续高于38.5度以上，术后腭弓肿胀，白膜不长或生长不匀，咽痛加剧，下颌下淋巴结肿大疼痛，考虑感染，使用抗菌素术中有过多的血液或异物被吸入呼吸道，应行支气管镜检查，吸除血液和异物，同时选用足量的抗菌素治疗急性腺样体炎为儿童常见病，以3~10岁为多见，男女无差别病因与急性扁桃体相同，多因细菌或病毒感染所致临床表现患儿突发高热，T40度左右。鼻咽部隐痛、头痛，全身不适。鼻塞严重，用口呼吸，并发咽炎，可出现咽痛炎症波及咽鼓管，出现轻微耳痛、耳内闷胀、听力减退，或出现化脓性中耳炎检查腺样体充血肿大，表面覆盖渗出物，咽后壁有分泌物附着。治疗卧床休息多饮水高热使用退热剂症状严重选用抗生素腺样体肥大（adenoidhypertrophy)儿童6~7岁最大，青春期后逐渐萎缩。腺样体增生肥大引起相应症状者成为腺样体增殖或腺样体肥大本病多发于3~5岁的儿童。病因鼻咽部或及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生临床表现耳部症状鼻部症状咽喉及下呼吸道症状腺样体面容局部症状全身症状主要为慢性中毒及反射性神经症状，表现为营养不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等症状检查部分患者呈“腺样体面容”，咽部充血，咽后壁可见脓性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃体肥大。鼻咽部检查可见红色的块状物堵塞后鼻孔，触诊质软，不易出血。腺样体面容长期张口呼吸，影响面容发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情.治疗一般治疗手术治疗预防感冒，提高机体抵抗力，积极治疗原发病行腺样体切除。