神经痛的药物治疗

癌性神经痛的药物治疗神经病理性疼痛的定义定义：神经系统损伤或功能障碍（失调）所致的疼痛。（国际疼痛学会，IASP）分类：中枢性周围性神经病理性疼痛的形成机制DiseasesSyndromesSymptomsMechanisms肿瘤浸润或外压、创伤、代谢异常、缺血、免疫、感染、神经毒性药物等外周敏化及中枢敏化自发性疼痛及诱发痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛的形成机制组织损伤炎症交感神经末梢H+,K+,5-HT,PG，缓激肽,去甲肾上腺素,白细胞介素，嘌呤,细胞因子,神经生长因子,神经肽等痛阈下降，异位放电，Na+通道上调NP的外周敏化机制NeuralBlockade1998；675-699神经病理性疼痛的形成机制脊髓背角c纤维持续兴奋传入，背角细胞反应性增强，“上发条”现象（同突触机制）相同刺激作用于不同的传人纤维，改变了A-β机械感受器的突触效应（异突触机制）兴奋性神经递质（如谷氨酸、P物质）释放增加和/或突触效能增强突触前改变突触后改变下行调节变化中间神经元变化免疫/小胶质细胞改变等（CNS发生结构、功能改变）中枢敏化神经病理性疼痛的形成机制神经病理性疼痛的临床特征神经病理性疼痛的诊断临床特点自发性疼痛痛觉过敏痛觉超敏感觉异常病史及体格检查（包括神经系统检查）疼痛评估（NPQ及SF-MPQ-2）影像学资料及神经电生理检查（肌电图、神经传导实验等）关于SF-MPQ-2量表Short-FormMcGillPainQuestionnaire-2所有疼痛性质都适合的疼痛评估量表；能用于疼痛的流行病学、自然病程、病生理机制及疗效研究；包括四个分量表：持续性疼痛6项；间断性疼痛6项；神经痛6项；情感描述4项是SF-MPQ的拓展和完善：增加了神经痛有关的症状评估（更全面）数字评估分值延长至10（更准确）开展两项验证研究（OnlinesurveyandRCT）验证信度和效度。Pain144（2009）35-42关于SF-MPQ-2量表Short-FormMcGillPainQuestionnaire-21Throbbingpainnone012345678910worstpossible2Shootingpain0123456789106Gnawingpainnone0123456789107Hot-burningpain0123456789108Achingpainnone0123456789109Heavypainnone01234567891017Cold-freezingpain01234567891019Paincausedbylighttouch01234567891020Itching01234567891021Tinglingorpinsandneedles01234567891022Numbness012345678910烧灼样疼痛（1）温度诱发痛（2）轻触痛（1）感觉异常（3）癌性神经病理性疼痛的治疗Challengesanddilemmas缺乏公认的动物模型，基础研究匮乏；临床对照研究很难开展；临床决策时缺乏可借鉴的研究结果；现阶段主要依照非癌性神经痛研究结果；特殊患者群体，治疗手段受限。癌性NP的治疗策略及早对因治疗重视炎性痛及外周敏化机制复杂，应联合治疗（各类药物联合）认识疼痛的复杂性，重视阿片类药物开展个体化治疗癌性神经病理性疼痛的治疗药物治疗非阿片类药物阿片类药物辅助镇痛药物介入治疗神经阻滞TENS脊髓鞘内止痛药物大脑皮层丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药，激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束硬膜外激素、局麻药三环系统药物阿片类药物精神治疗有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束伤害疼痛治疗的作用位点非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；CNS是阿片类药物的主要作用靶位；三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，也作用于脊髓后根神经节；抗惊厥药物主要作用于电压依从性钙通道；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平；TENS对有髓神经纤维有作用。癌性NP的药物治疗类别常用药物阿片类吗啡羟考酮氢吗啡酮曲吗多芬太尼美沙酮等抗惊厥药物卡马西平加巴喷丁普瑞巴林拉莫三嗪托吡酯等抗抑郁药物阿米替林去加替林丙咪嗪去甲丙咪嗪SNRIs等抗心律失常药物美西律局部治疗药物利多卡因NSAIDs（双氯酚酸）辣椒素等其他药物非甾体类及甾体类抗炎镇痛药氯胺酮左旋多巴等癌性NP的辅助镇痛药物WHO基本药物目录糖皮质激素阿米替林氯丙咪嗪苯妥英钠,卡马西平，丙戊酸氯硝西泮氯胺酮PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽SP：P物质阿片药物的作用机制加巴喷丁的作用机制PresynapticVoltagegatedCa2+channela2δLigandNeurotransmitterTransporterNEUROTRANSMITTERS:NoradrenalineGlutamateSubstancePPostsynapticNeurotransmitterBindingSitea2d糖皮质激素CorticosteroidequivalenciesHalf-lifeplasma(minutes)Half-lifebiological(hours)RouteofadministrationIntermediateactingPrednisone200-23018-36POPrednisolone115-21218-36PO,IV,IMLong-actingDexamethasone110-21036-54PO，IVBetamethasone30036-54PO，IVAdaptedfromDrugFactsandComparison,2002Biologicalhalf-life=durationofaction羟考酮控释片联合加把喷丁治疗癌性神经痛的开放性临床研究Anopen-labelStudyonControlled-releaseOxycodone(OxyContintablets®)AloneorCombinedwithGabapentinfortheManagementofMalignantNeuropathicPainLiXiaomei,LiuDuanqi,WuHangyu,YangChun,YangLiStudyDesignOneweekofOxyContintabletNRS＜4,n=22Ongoing2weeksOxyContintabletalone5patientswithdrawnAdverseeventsn=3Losttofollowupn=2NRS≥4,n=36ConstantOxyContincombinedwithGabapentinCompletedStudyn=21Withdrawnn=1Withdrawnn=4(%)CompletedStudyn=32Adverseeventsn=3Losttofollow-upn=1Adverseeventsn=1Patientsenrolledn=63NRS≥4研究结果-1癌性神经痛缓解情况DayOverallN=53OOgroupn=21OGgroupn=32Baseline7.917.817.97Day83.742.62*4.47*Day152.00*2.94*Day221.912.75研究结果-2镇痛药物剂量DayDailyOxycontindoseInitialweekGOgroupOOgroupDailygabapentindoseDay862.64mg60.00mg66.67mgDay15Day2271.43mg862.50mg81.91mg993.750mg研究结果-3不良反应N=61SideeffectInitialweekOxycontinOOgroupGOgroupN=22N=35Nausea5*(8.20)2(9.09)2(5.71)Vomiting3*(4.92)1*(4.55)1*(2.86)Dizziness1*(1.64)02*(5.71)Sedation2(3.28)01(2.86)Sweating1(1.64)01(2.86)Pruritus1(1.64)00Drymouth1(1.64)00Asthenia1(1.64)1(4.55)1(2.86)Ataxia001*(2.86)Constipation7(11.48)4(18.18)3(8.57)结论镇痛效果评价镇痛药物剂量安全性评价不足（试验设计、病例选择、药物选择、剂型限制等）总结肿瘤晚期患者常合并NP，应予重视；早期诊断、治疗，避免恶性循环；机制复杂，强调药物联合治疗；重视阿片类药物及抗炎镇痛药物的应用；重视专科会诊，多学科共同参与治疗；更需要以循证医学为基础的临床实践。谢谢！