2009.3.5年老年高血压的诊断与治疗

李钦云2009.3.5老年高血压的诊断与治疗中国专家共识要点北京回龙观医院高血压的分级分类收缩压(mmHg)舒张压（mmHg)正常12080正常高值120-13980-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≧180≧110单纯收缩期高血压≧14090注：1.当收缩压与舒张压属于不同级别时，应按照两者中较高的级别分类2.单纯收缩性高血压应根据收缩压的水平分为1.2.3级高血压的分层其他危险因素和病史1级2级3级无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素高危高危极高危器官损害或糖尿病有并存的临床情况极高危极高危极高危高血压的分层•低危组:男性年龄＜55岁，女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它危险因素，监测血压和危险因素3-12月-10年随访发生主要心血管事件的危险＜15%•中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素，监测血压和危险因素至少3-6月-10年随访发生主要心血管事件的危险15-20%•高危组：高血压1级或2级，有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害，高血压3级，但无其它危险因素，-10年随访发生主要心血管事件的危险20-30%•极高危组：高血压3级同时有1种以上的危险因素或兼患糖尿病或靶器官的损害，或高血压1-3级并有临床相关疾病，监测血压和危险因素至少3月-10年随访发生主要心血管事件的危险30%，应迅速开始治疗。高血压的危险因素•超重和肥胖或腹部肥胖：体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险性女性增加57%，男性增加50%。随着腰围增大，代谢综合征成分聚集的危险度显著增高；腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切的关系。•饮酒：按每周至少饮酒1次计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。•膳食高钠盐：钠摄入量与血压显著相关，每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0及1.2mmHg。•吸烟：冠心病发病的相对危险增高2倍，缺血性卒中增高1倍，癌症死亡危险增高45%，总死亡增高21%。吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。•血脂异常：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高是心脑血管疾病发生的重要危险因素。•糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病患者的血压水平均高于非糖尿病患者。•心血管病史中国专家共识要点•前言•老年高血压的定义•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议•小结前言•高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。•高血压是老年人最常见的的疾病，使老年人充血性心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。•老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面和年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。•以往对老年高血压的降压治疗比较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象。随着一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。前言•2003年美国公布的预防、监测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JN7）•2004年日本高血压防治指南(JSH)•2007年欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲高血压协会(ESH)联合公布的欧洲高血压指南•上述机构均对老年高血压的防治作了总要论述。指出年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，老年高血压危险度升高。•目前，中国已经迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。老年高血压的定义•老年的定义：欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年分会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。•老年高血压的定义：1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压(SBP)≥140mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若压收缩压(SBP)≥140mmHg或舒张压(DBP)＜90mmHg则定义为老年单纯收缩期高血压（老年ISH）老年高血压的现状（1）•Framingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。•在＜60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压。•在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压•在≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。老年高血压的现状（2）•据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%，即约每2位老年人中就有1人患有高血压。•高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。老年高血压的现状（3）•尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率和控制率均较低。•Framingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在＜60岁、60-79岁、和＞80岁的人群中，血压控制正常率分别为38%、28%和23%。•在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。老年高血压的临床特点（1）收缩压增高为主•收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。•老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。•随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧增高。•老年ISH占高血压的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分关注。老年高血压的临床特点（2）脉压增大•脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件的预测因子。•Syst-china,、syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。•我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。老年高血压的临床特点（3）血压波动大•随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。•老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时也需要特别谨慎。•老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件的危险。老年高血压的临床特点（4）容易发生体位性低血压•常用体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。•JNC-7对体位性低血压的定义：直立位收缩压下降＞10mmHg伴有头晕或晕厥。•老年收缩期高血压患者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年高血压的临床特点（5）常见血压昼夜节律异常•临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型），或超过20%（超杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。•老年高血压患者非杓型血压的发生率高达60%以上。与年轻人相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。正常血压的节律•正常情况下，人体血压多表现为昼高夜低型。夜间血压多维持在较低水平，从清晨觉醒前后开始，血压水平迅速上升，并于上午10：00-12：00达到峰值。此后血压持续维持在较高水平，至夜间入睡前后逐渐下降，并于凌晨3：00-5：00点达到谷值。在夜间睡眠过程中人体收缩压一般下降10-12%，舒张压下降14-17%。但在部分人群中，夜间血压并无明显下降。习惯上，人们将昼高夜低型血压称为杓型血压（指夜间血压较日间下降10-20%），将昼夜间无明显变化型血压称为非杓型血压，另有少数人群夜间血压下降幅度超过20%，称为深杓型或超杓型。血压的这种昼夜节律性是生命体所固有的，睡眠-觉醒周期或休息-运动周期只是在一定程度上影响血压的昼夜节律性。老年高血压的临床特点（6）常与多种疾病并存，并发症多•老年高血压常伴有动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。•老年高血压患者若血压长期控制不理想，更容易发生靶器官的损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病、间歇性跛行等，其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。•中国人群脑卒中的发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差，自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。•因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。老年高血压的治疗（1）治疗目标•有效降压是高血压患者获益的基石，降压达标是高血压治疗的核心，治疗老年高血压的主要目的是保护靶器官，最大限度的降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗，心脑血管病的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对较大。•由于老年高血压患者多伴有其它危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。•老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。老年高血压的治疗（2）药物治疗策略•小剂量开始，逐步降压•慎重选药，严密观察•多药联合，逐步达标•监测立位血压，避免低血压•因人而异，个体化治疗老年高血压的治疗（3）非药物治疗•合理膳食，减少钠盐摄入•适当减轻体重•适当补充钾和钙盐•增加不饱和脂肪酸的摄入•增加膳食纤维的摄入•减少脂肪的摄入•限制饮酒•运动•减轻精神压力，保持心理平衡老年高血压的治疗（3）非药物治疗•中国营养学会推荐每人每天食盐量不超过6g•体重指数应控制在24kg/m2。人群平均体重下降5-10Kg，收缩压可下降5-10mmHg，体重指数减少10%则可使患者的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。•脂肪量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应＜7%•中国营养学会建议成年男性一天饮用酒精量＜25g，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或高度白酒50g。成年女性一天饮用酒精量＜15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。每日摄入酒精量30g者，随饮酒量的增加血压显著升高，另外饮酒降低降压药物的疗效。•运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压，即使轻度体育锻炼也可使血压降低4-8mmHg。根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，每周3-5次，每次30-60分钟。老年高血压的药物治疗（4）•治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：1.平稳、有效2.安全、不良反应少3.服药简单、方便、易于提高依从性•合理选择降压药物不仅有利于控制血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全，并减少心血管事件的目的降压药及其特点•常用的有5类降压药：利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂。其中老年人使用利尿剂和钙离子拮抗剂降压疗效好，副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α–受体阻滞剂也可用于降压治疗。几种降压药的特点•利尿剂：能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率，且价格低廉，不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。可用于老年单纯单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢的风险，因此老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂呋塞米等。几种降压药的特点•钙拮抗