口腔科急诊处理

口腔科急诊处理安徽医科大学第一附属医院孙明常见口腔科急诊拔牙后出血、牙龈出血急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙周脓肿急性冠周炎、间隙感染颞颌关节脱位口腔颌面部外伤晕厥、局麻药物中毒、低血糖昏迷、窒息、过敏性休克、高血压急症、心脏急症、循环呼吸停止急性流行性腮腺炎一、拔牙后出血、牙龈出血1.牙龈组织撕裂：严密缝合;2.牙槽窝内有炎性肉芽组织：在局麻下给予刮除，如仍有渗血，于牙槽窝内填塞碘仿纱条并缝合;3.未遵拔牙术后医嘱导致出血：重新用纱球压迫止血半小时即可;4.牙槽骨骨折：用手指垫无菌纱块将移位骨块按压复位后给予缝合固定;5.牙槽内血管破裂：于牙槽窝内紧密填塞碘仿纱条并加以缝合;6.术后感染导致出血：在局麻下给予彻底清创，刮除牙槽窝内坏死组织、异物及肉芽组织等，冲洗牙槽窝后填塞碘仿纱条;7.全身原因出血者：请相关科室紧急会诊，根据具体情况降血压、纠正凝血功能异常、输血小板、抗炎等对因和对症处理。二、急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙周脓肿（一）急性牙髓炎症状：自发性、阵发性剧痛。疼痛时间和发作频率无规律可循，随着病情的进展，疼痛发作频率逐渐增高，每次的发作时间也逐渐延长，后期夜间痛比较明显。处理：1.开髓减压2.髓腔内放置樟脑酚球3.口服止痛药物（对于病程较长或痛觉过敏的患者来说，处理后疼痛仍然存在，可进一步口服止痛药控制。）（二）急性根尖周炎症状：多伴有牙体病变，自发持续性剧痛,能定位,浮出感,咬合痛明显，牙髓活力测验多无反应。到病程后期，可出现脓肿。处理：1.开髓引流2.消炎止痛3.拔除患牙4.切开引流：切开指征急性炎症后至少5d、周围组织红肿消退、脓肿表面波动感明显。（三）牙周脓肿症状：多数起病突然，病变处炎症反应明显，红肿热痛等炎症反应突出，常常引起全身炎症反应。处理：①轻者可以直接用探针从牙周袋引流；若炎症范围较大且已形成脓腔并有波动感，宜行脓肿切开引流，并充分清洗之后，在脓腔内留置防腐收敛药，如碘制剂、酚制剂等。②牙周脓肿发生时，患者多数已经有全身症状。如发热、头晕头痛等，因此可以全身应用抗生素或支持疗法。四、急性冠周炎、间隙感染（一）急性冠周炎症状：①局限型：炎症局限于冠周组织,无前颊部肿胀或张口受限②扩散型：除有局限型炎症外,还有不同程度的前颊部肿胀,张口受限,全身自觉症状,但是未并发间隙感染和蜂窝组织炎处理：①冠周冲洗：3%双氧水+生理盐水,冠周盲袋内放入适量2%碘甘油溶液②全身用药（二）间隙感染症状：病部位多为咬肌间隙、眶下间隙、下颌间隙、颊间隙、颏下间隙和舌下间隙等部位，其致病菌多为绿脓杆菌、链球菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。发病部位红、肿和化脓等症状，并可伴有发热、乏力、白细胞水平升高等全身症状，病情严重者可合并全身感染等并发症。处理：进行综合性治疗的方法是：①急诊可先给其使用广谱抗生素进行抗感染治疗。③对患者进行纠正水、电解质紊乱治疗。④对于存在发热症状的患者，及时给其使用扑热息痛等药物进行退热治疗。⑤对于发病部位已经出现化脓、使用抗生素无法控制感染的患者，可及时对其进行切开引流治疗。五、颞颌关节脱位症状：面下部变长,不能闭口,流涎,说话吐字不清,耳前区颞下颌关节窝空虚,前牙开颌。处理：1.口内复位法2.口外复位法早复位治疗后，限制下颌活动2周左右六、急性流行性腮腺炎症状：多见于腹部外科大手术后、长期禁食及体质虚弱、长期卧床的老年患者,通常为单侧腮腺受累。早期症状为患侧耳下突然发生剧烈疼痛,几小时后出现肿胀,波及颊部及下颌角,局部皮肤发红发热,并呈硬结性侵润,触疼明显。口内腮腺导管乳头显著红肿,病变早期无唾液或分泌物溢出,当腮腺内有脓肿形成时,轻挤腮腺腺体可见有脓液流出。病人常有毒血症表现,体温升高、白细胞总数增加,核左移等。有时脓肿可穿破腮腺筋膜,向外耳道及领后窝等处溃破,形成脓癣。感染向局部扩散,脓液可流入周围组织,引起颗领关节炎或下领骨骨髓炎。感染有时通过颈静脉向全身扩散,引起血栓性静脉炎和脓毒血症。鉴别诊断：临床上需与流行性腮腺炎,腮腺区急性淋巴结炎,嚼肌间隙感染以及其它非感染性腮腺肿大相鉴别，如良、恶性肿瘤,涎石病,淋巴瘤，放线菌病等。1.肿瘤通常为不均匀性肿大,触疼程度不一,发病缓慢；2.放线菌病常与龋齿相伴,分泌物中查见硫磺颗粒是其特征；3.流行性腮腺炎多见于少年儿童,常为双侧腮腺受累,腮腺导管口无脓性分泌物,白细胞正常或偏低,血清淀粉酶或尿淀粉酶升高可资鉴别。4.腮腺区急性淋巴结炎是腮腺包膜下或腺实质内淋巴结的炎症。发病缓慢,病情较轻,开始为局限性肿胀,以后逐渐扩展。腮腺腺体无分泌障碍,导管口不流脓。淋巴结脓灶破坏包膜后可侵入谋体,但一般比较局限。5.典型的嚼肌间隙感染常以下颌角稍上为肿失中心,不难与之区别。但在部分病人,感染循嚼肌中部份纤维斜向后上扩散,以耳屏前区为中心肿胀,和急性化脓性腮腺炎的表现相似。嚼肌间隙感染多见于青壮年,多有牙痛史,特别是下领第三磨牙冠周炎。患者张口受限,咀嚼困难,但腮腺分泌正常。6.涎石病X线片可显示涎石的存在,涎腺造影可区别炎症和良性阻塞性病变,但在急性炎症期禁作涎腺造影。治疗：急性化脓性腮腺炎的治疗原则是充分休息,适当补液和足够剂量的抗生素治疗,必要时需切开引流。七、晕厥发病：口腔门诊常见的危急情况包括晕厥、过度通气、局麻药过量、过敏反应、高血压、低血糖及癫痫样发作(惊厥)、心脑血管事件甚至心脏骤停，其中最常见的是晕厥，占口腔门诊需急救患者的50．3％。54．9％发生在局部麻醉药注射中或注射后5min内，22．O％发生在治疗中15．2％发生在治疗后；38．9％发生于拔牙术中，26．9％发生于根管治疗中⋯。晕厥原因：反射性晕厥（最为常见）、直立性低血压性晕厥、心源性晕厥反射性晕厥可见于任何年龄，约占总体的2/3。主要是由于血管运动中枢介导的正常紧张性交感作用被抑制，引起血管交感紧张反射丧失，导致心脏抑制和全身血管扩张、心输出量降低、血压下降，使全脑灌注降低。包括血管迷走神经性晕厥(最常见)、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥以及不典型晕厥。心源性晕厥为第二常见的晕厥原因。见于各种原发性心律失常及器质性病变病(包括心脏排血受阻及心肌缺血性疾病、某些先天性心脏病、肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层等)精神心理性应激，对没有患心血管疾病的病人可能仅导致晕厥，而对于患有心血管疾病的病人而言，则可能是致命的！典型病例病例1患者男性，8岁。患者在儿童牙科门诊注射局麻药阿替卡因1．5ml后，突然呕吐、寒战、大汗，意识存在。将患者平卧，解开衣领并嘱放松，测量心率80次／min，血压110—120／60—70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，未予药物处理，观察数分钟后好转。考虑血管迷走神经性晕厥的可能性大。病例2患者男性，2岁，体质量12kg。诊断：舌背淋巴管畸形。于局麻下拟行舌背淋巴管畸形激光治疗，2％利多卡因0．4ml局部浸润后患者抽搐、口唇发绀，立即仰卧、吸氧，拍背并置入舌牵引线。病例3患者女性，8岁。在局麻下行#26#34种植体植入，术前口服抗生素、芬必得、咪达唑仑，手术经过顺利。术后患者自觉憋气，胸骨前发紧、过度呼吸、口唇及四肢发冷手脚呈收缩状，生命体征平稳。给患者吸氧，开放静脉，10％葡萄糖500ml静脉滴注，逐渐好转，血压106／64mmHg，心率90次／min，SpO：95％，在家属陪同下离院。临床特征晕厥的临床特征是发作性、短暂意识丧失晕厥发作一般具有以下过程：发作前：多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状，可持续数秒至数10秒发作时：多数病人感眼前发黑，有短暂意识丧失（多在5秒内），同时全身肌肉松弛，跌倒在地；发作时伴血压下降，少数意识丧失持续时间超过15秒者，可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等发作后：多数患者数秒即恢复意识，可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等，经休息可缓解，不留任何阳性体征处理：发生晕厥时应立即将患者的体位放置在仰卧，下肢抬高，以增加回心血量，衣领解开维持气道通惕，保证氧供，鼓励患者放松，鼻导管吸氧，监测和记录生命体征，最好是连续心电监测。随着体位改变和气道维持，症状可自行缓解。仰卧位后如心率缓慢、血压下降不缓解时，经静脉给阿托品(0．25～0．50mg)或麻黄碱(10一30mg)，可使心率和血压上升。晕厥后意识丧失的患者会在10～15S内恢复意识，一般不需特殊处理。晕厥缓解后，如果医患双方均同意，并明确晕厥的原因后，口腔的治疗可以继续进行。有意识丧失者不论时间长短及严重程度如何，口腔治疗均不应继续，还应修订后续治疗方案，防止晕厥再次发生。意识评估（对感官刺激无反应）启动诊室急救系统P---体位（仰卧位）ABC评估并开放气道；评估气道开放和呼吸是否充足；评估循环功能D----进一步精确治疗（吸入氧气；监测生命体征；如果出现持续性心动过缓，使用阿托品，不要惊慌！）（晕厥后期恢复）恢复延迟推迟口腔治疗启动医疗急救明确诱发因素晕厥治疗流程处理晕厥患者体位离院：晕厥恢复约lh后患者可以离院。晕厥后患者感觉发冷、头晕恶心，甚至呕吐，恢复到正常状态需24h。晕厥缓解后仍头晕及曾有意识丧失的患者应由有行为责任能力的成人陪伴才能离院，且不能驾驶。预防：因恐惧、牙科恐惧的患者在治疗前干预和治疗中的措施改进能够预防晕厥发生。多数晕厥都与患者呈直立坐位有关，治疗时仰卧位可减少晕厥发生或减少出现意识丧失。诊室的环境、温度、舒适度及医务人员的鼓励有助于预防晕厥。反复晕厥的患者应在操作前口服咪达唑仑3．8～7．5mg，使患者精神放松，预防晕厥。八、过度通气综合征过度通气综合征：过度通气是因恐惧、焦虑引起的生理及精神心理反应，表现为心悸、呼吸过度，CO2过度排出，出现呼吸性碱中毒，严重时可出现抽搐症状的综合征。特点：虽然症状很严重，但检查时生命体征平稳，未见异常。临床表现：该综合征好发于精神紧张、敏感的年轻女性，呼吸失去控制，呼吸比平时更快(呼吸急促)和更深(呼吸过度)，大量的CO2被呼出，导致低碳酸血症，呼吸性碱中毒。患者发冷寒战，手指、脚趾和口周局部感觉发冷、发麻，胸部有类似心绞痛时胸骨区的紧缩感，这些症状加重患者的紧张焦虑并加剧呼吸的失控状态，持续的过度通气可使患者手足痉挛性收缩，甚至意识丧失。呼吸性碱中毒使脑血管收缩，脑血流减少，出现意识障碍与抽搐发作”。患者的生命体征：呼吸深快、血压平稳、心率稍快，SpO2与心电图检查未见异常。诊断标准为：1.发作时有典型的深快呼吸症状2.深快呼吸与诱发此病相关联3.发作时动脉血中二氧化碳分压异常减低，血液pH值升高4.给患者吸入一定浓度的二氧化碳（一般为5%）气体时发作可终止5.发病前多有情绪刺激因素处理：可行心理暗示治疗以解除患者的紧张及焦虑，增加CO：的重复吸入及抗焦虑治疗。让患者采取舒适的体位，将自己的双手捂在口、鼻前或堵住一侧鼻孔，通过另一侧鼻孑L呼吸(同时闭口)，增加CO：的重复吸人，一般症状可逐渐减轻，无需特殊处理。过度通气症状持续比较少见，一旦持续，出现意识障碍与抽搐发作时应开放静脉，咪达唑仑或安定缓慢点滴，直至患者放松、呼吸恢复正常。离院：患者恢复后观察1h可以离院；如过度通气持续，出现意识障碍与抽搐，恢复后应由有行为责任能力的成人陪伴离院。过度通气的症状完全恢复需要约24h。九、局麻药过量局麻药过量：又称局麻药毒性反应，是指单位时间内局麻药在靶器官的血药浓度绝对或相对过量而表现的临床症状和体征。绝对过量是局麻药总量超过了最大剂量，这在局麻手术时间长、反复注射时会发生；相对过量是指发生了血管内注射或患者体质很差，短时间内血药浓度升高，超过患者的耐受性。中枢神经系统对局麻药过量更敏感，引起中枢神经系统毒性的局麻药剂量和浓度均低于循环系统反应的剂量和浓度。临床表现：患者在局麻药注射后出现头晕、眩晕、视觉听觉异常、注意力不集中、耳鸣