业务学习《钩端螺旋体诊断标准及处理原则》---县人民医院业务学习

SSYY县人民医院业务学习内容：《钩端螺旋体诊断标准及处理原则》主讲人：XX主任日期：201X年X月XX日钩端螺旋体病钩端螺旋体病：简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所引起的动物性传染病，是一种自然疫源性疾病。猪和鼠是两大主要传染源。病原学：需氧菌，干燥环境数分钟死亡，对常见各种消毒剂敏感，尤其对百分之七十酒精、稀盐酸、漂白粉、石碳酸、肥皂水敏感。全世界24血清群，200个血清型，我国19群74型，常见血清群:黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群、和爪哇群。波摩那群分布广，是洪水型和稻田型的主要菌群，黄胆出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。流行病学：传染源：鼠：稻田型，猪、犬：洪水型，雨水型。传播途径：带菌尿液污染环境，经皮肤特别是破损皮肤感染。易感人群：人群普遍易感，病后可获得较强同型免疫力。流行特点：夏秋季（6-10月）流行，分为：稻田型，洪水型，雨水型，游泳型，散发型，职业型等。发病机制：全身毛细血管中毒性损害，非血管破裂性红细胞外溢。临床表现：潜伏期：一般7-14天。长至28天，短至2天。典型临床经过分三期：早期、中期和后期。早期：（钩体败血症期）3天内，是钩体血症的早期：三症状三体征：“寒热身痛全身软，眼红腿痛淋巴大”。1、发热2、头痛、全身酸痛3、全身乏力4、眼结膜充血：无分泌物、无痛无痒、无畏光，充血持续，热退后持续。5、腓肠肌触痛。6、浅表淋巴结肿大。还可以出现其他症状，呼吸系统：咽痛，咳嗽，咳粘痰，咽部充血，扁桃体肿大，咽黏膜出血点。消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，可有里急后重感，但无粘血便，腹部压痛，但无反跳痛。部分可有肝脾肿大。出血以少量鼻出血常见。中期：（器官损伤期），起病后3-10天，分:1、流感伤寒型2、肺出血型（1）肺出血轻型（2）肺弥漫出血型：原称肺大出血型，分三期：1）先兆期2）出血期3）垂危期3、黄疸出血型4、肾衰竭型5、脑膜脑炎型后期：1、后发热，热退后1-5天再次发热2、眼后发症热退后1周-1月出现。3、反应性脑膜炎4、闭塞性脉管炎实验室检查：血尿常规，生化，血清学，病原学检查，胸片、胸部CT鉴别诊断：流感伤寒型：与流感、上感、败血症鉴别肺出血型：与大叶性肺炎、肺结核、支扩鉴别黄疸出血型：与急性肝炎、溶贫、胆道感染、流行性出血热鉴别脑膜脑炎型：与病毒脑、结脑、化脑鉴别肾衰竭型：与急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎鉴别钩端螺旋体病诊断标准及处理原则诊断原则：钩端螺旋体病是由不同血清型致病性钩端螺旋体引起的一种人兽共患病。人普遍易感。患者绝大多数是青壮年农民，临床表现复杂多样，而且非典型病例亦较多。应根据流行病学资料及临床表现做出临床诊断，确诊需要分离钩端螺旋体和检测钩端螺旋体特异性抗体。诊断标准1、流行病学史发病前1～30d接触疫水或动物尿或血。2、早期主要症状和体征（1）发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可高达39℃左右，常为弛张热。（2）肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛。（3）乏力：全身乏力，特别是腿软明显。（4）眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。（5）腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。（6）淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为1～2cm，质偏软，有压痛，无化脓。以上三症状(即寒热、酸痛、全身乏力)和三体征(即眼红、腿痛、淋巴结肿大)临床表现有五个类型钩端螺旋体病(流感伤寒型，肺出血及肺弥漫性出血型，黄疸出血型，肾型，脑膜脑炎型)。3、实验室诊断（1）从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体（2）从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸（3）病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4倍或4倍以上升高病例分类1、疑似病例具备：1、流行病学史：发病前1～30d接触疫水或动物尿或血加早期主要症状（1）发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可高达39℃左右，常为弛张热。（2）肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛。（3）乏力：全身乏力，特别是腿软明显。中任何一条。2、临床确诊病例：疑似病例加早期体症（4）眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。（5）腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。（6）淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为1～2cm，质偏软，有压痛，无化脓。中任何一条。3、确诊病例：疑似病例加实验室诊断（1）从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体。（2）从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸。（3）病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价4倍或4倍以上升高。中的任何一条4、处理原则（1）早期发现病人，向防疫部门报告疫情早期治疗。以青霉素注射为首选疗法，有特效，但应注意赫氏反应的预防，对病人排泄物作消毒处理。（2）对易感人群的应急措施在同时间同地区内接触同一疫源的人群中，如有一人发病，对其余人(未接种钩体菌苗)也应注射青霉素，或口服强力霉素等应急措施进行预防治疗。（3）对易感人群的免疫预防对进入钩端螺旋体疫源地的易感人群，进入疫源地前15d应进行钩端螺旋体菌苗全程基础注射。（4）对稻田型钩端螺旋体病流行疫区进行鼠密度、带菌率的监测和野外灭鼠，降低鼠密度。（5）对洪水型钩端螺旋体病流行疫区开展猪的带菌率的监测，并根据结果进行传染源家畜管理，圈猪更新，降低猪的带菌率。钩端螺旋体病的治疗方案本病治疗应重视以有效抗生素及时消灭机体内病原体，对控制病情的发展具有重要的意义。并应强调休息，细心护理，注意营养，酌情补充热能及维生素B族和C。钩端螺旋体病的临床表现可分为五个类型，即流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾型、脑膜脑炎型。流感伤寒型1、抗菌疗法抗菌疗法是钩端螺旋体病最基本的治疗措施，是早期治疗的核心。青霉素G为首选药物，庆大霉素次选，强力霉素、四环素等亦可酌情选用。（1）青霉素治疗：成人每日80万～120万IU，分2～3次肌肉注射。感染中毒症状重者，可增加剂量为每日160～240万IU，分为每4～6h肌肉注射，体温下降即酌情减量，疗程一般为5～7d，儿童剂量酌减。在应用首剂青霉素后15min～5h内，要高度注意赫氏反应发生。（2）其他抗生素治疗：青霉素过敏者可选择其他抗生素。1）、庆大霉素：成人剂量每日240mg(儿童剂量为5mg/kg体重)，分3次肌肉注射，体温正常后24h改为80mg，每12h肌肉注射1次，疗程为7d。2）四环素：成人剂量每日2g分4次口服或静脉滴注疗程7d。3）强力霉素：成人剂量每日2次，每次100mg，疗程为7d。4）氨节青霉素：剂量为成人每日3～4g(儿童剂量为80～120mg/kg体重)，分3～4次肌肉注射或静脉滴注。5）其他抗生素红霉素、卡那、先锋、竹桃霉素以及麦迪霉素也可选用。流感伤寒型2对症支持疗法（1）一般支持疗法：注意卧床休息，应给予易消化食物，适当补充维生素B族和维生素C。（2）高热处理：可以应用物理降温。明确诊断的前提下，使用解热止痛剂。（3）补液：静脉补液24h总量成人2000～2500mL，以5％葡萄糖生理盐水为主，适量补充10％葡萄糖500mL左右，以补充机体对热能消耗的增加的需要。（4）鼻衄、鼻出血是钩端螺旋体病常见的症状，一般的鼻出血用棉球或纱条浸1％麻黄素或0.1％肾上腺素塞鼻，亦可用大剂量维生素C、K。流感伤寒型（5）预防和处理赫氏反应：由于赫氏反应能使病情加重，甚至演变成肺弥漫性出血，它的预防和治疗有重要意义。青霉素的使用应该小剂量分次肌注,一般间隔4小时以上，不要静注或静滴。可以首次5-10万单位肌注,逐渐过度到40万单位.对钩端螺旋体病高热者，首次进入疫区者，孕妇及小儿等病情多偏重，用青霉素G治疗时，易发生赫氏反应，故对此类患者在使用首剂青霉素G的同时，应以大剂量氢化可的松：100mg加5％或10％葡萄糖液20mL，缓慢静脉推注，继以氢化可的松200mg加5％或10％葡萄糖液100mL及200mL中依次静滴，总量在4h内滴完。儿童剂量酌减，赫氏反应的治疗以异丙嗪和/或氯丙嗪20～50mg，肌注。氢化可的松100～300mg稀释后静滴，酌情再给予其他对症处理。肺出血及肺弥漫性出血型1、抗菌疗法：同流感伤寒型。2、氢化可的松疗法（1）先兆期：首剂50～100mg氢化可的松加在5％葡萄糖溶液10～20mL缓慢静脉推注，10～20min推完。随后100mg氢化可的松加在5％葡萄糖溶液100mL中缓慢静脉滴注。一般氢化可的松日用量为200～500mg。肺出血及肺弥漫性出血型（2）极期：首剂100mg氢化可的松加在5％葡萄糖溶液20mL内缓慢静脉推注，10～20min推完。或以200～300mg氢化可的松加在5％葡萄糖溶液100mL中缓慢静脉滴注。一般氢化可的松日用量为200～800mg。（3）垂危期：用琥珀酸钠氢化可的松200～300mg加在5％～10％葡萄糖溶液20mL中，静脉缓慢推注，以后酌情给以200～300mg氢化可的松加在5％葡萄糖溶液100mL中，静脉滴注。氢化可的松日用量为800～1500mg。肺出血及肺弥漫性出血型3、镇静疗法（1）先兆期：首选氯丙嗪、异丙嗪各25～50mg肌肉注射，30～60min仍不能达到有效镇静者，再用杜冷丁50～100mg肌肉注射。并用异丙嗪与氯丙嗪维持，病情稳定后24h，可考虑停药。（2）极期：首先用异丙嗪50mg，肌肉注射。如不能镇静者，用10％水合氯醛30mL灌肠，再用安定10mg肌肉注射。（3）垂危期：因在此期多有不同程度的呼吸衰竭，使用大剂量杜冷丁和氯丙嗪，应特别谨慎，此时极度烦躁者，可选用异丙嗪50mg，肌肉注射，与10％水合氯醛30mL灌肠。肺出血及肺弥漫性出血型4、强心药物疗法（1）毒毛旋花子甙K：0.25mg加入10％葡萄糖溶液10mL中，缓慢静脉推注，24h用量不超过1mg。（2）毛花强心丙(西地兰)：首剂0.4mg加入10％葡萄糖溶液20mL内，缓慢静脉推注，24h用量不超过1.6mg。5、输液疗法最初抢救应以5％葡萄糖液，10％葡萄糖溶液或5％葡萄糖生理盐水为好，力求避免使用高渗溶液如甘露醇等(肺水肿、脑水肿例外),点滴速度要慢,一般每分钟20-30滴(血容量不足的休克除外),钩体病患者大多数血压偏低,慎用升压药。非必要时，不应立即纠酸(严重时例外)。也不应立即输入低分子右旋糖酐(休克，DIC时例外)。病情较重病人第一日总量800～1000mL。肺出血及肺弥漫性出血型6、氧气疗法7、止血药疗法：如有黄疸，肝功能不全，凝血障碍者，给维生素K110～20mg静脉滴注，或用维生素K37.6mg肌肉注射，每日2次。还可用大剂量维生素C，静脉滴注，维生素C用量3～5g。8、可以用654-2静滴或分次静注，以改善肺循环，改善通气，降低肺动脉压，减少出血，促进吸收，缩短病程。3、黄疸出血型本型治疗应强调抗钩端螺旋体冶疗的药物剂量宜偏大，疗程宜偏长。鉴于本型病例常有不同程度的肝(或)肾功能受损，用药治疗时，应注意肝、肾功能情况及其变化。（1）首选青霉素G钠或钾盐，剂量每日240万IU，分3次肌肉注射，有肾功能不全者用青霉素G钠盐，疗程7～10d；对青霉素过敏而肾功能正常者，可选用庆大霉素80mg，每8h肌注1次，疗程7～10d。1）、典型黄疸出血型：以维生素C3～5g，维生素K140mg，肌苷200mg加入10％葡萄糖500～1000mL静脉滴注，每日一次，10～14d为一疗程，也可加安络血或云南白药等止血药。重度黄疸者可用强地松龙或强地松每日30～40mg短程治疗，有减轻黄疸和改善肝功能的作用。2）、轻型黄疸出血型：除抗感染外，采用一般支持对症治疗。3）、重症黄疸出血型：因本型有重度黄疸，肝功能衰竭和(或)肾功能衰竭和(或)大出血，病情甚严重常威胁生命。A、肝功能衰竭：新鲜血浆或冻干血浆或人体白蛋白或新鲜血液静脉滴注，每周2～3次，反复交换使用。B、大出血：应及时输入新鲜血液、血小板及血液制品。大剂量维生素K、维生素C及