硬膜外双管阻滞用于分娩镇痛的临床观察

一、课题来源、背景、目的意义•（一）课题来源:临床自选课题一、课题来源、背景、目的意义•（二）课题背景依据:硬膜外双管阻滞用于分娩镇痛的临床观察在江西省医学情报中心成果查新省内未见报道。一、课题来源、背景、目的意义•（三）目的意义:旨在探索一种更为安全、有效、方便的麻醉方法，为更多的产妇提供一种分娩镇痛方式，减少由于怕痛而要求行剖宫产手术的这一社会因素的比例。二、研制过程•（一）研究思路：来源于临床实践及临床需要•我院自2004年开始开展分娩镇痛，2009年以前先后以腰-硬联合麻醉、单管硬膜外麻醉方法行分娩镇痛，但常有效果不够理想的病人，在一定程度上影响了分娩镇痛的普及。我们查阅文献，根据产程疼痛各阶段的神经来源不同，采用双管阻滞法，在第一产程，第二产程分别以较小剂量局麻药阻滞对应的神经。达到分娩镇痛的较好效果。研制过程•（二）研究方法：我们为完成该课题，组成了5人小组，其中课题负责人1人，负责本课题的设计与组织临床实施；技术指导1人，负责设计技术及实施指导；资料查询与数据统计3人，5人均负责临床应用推广，负责临床应用并反馈信息给课题组负责人。课题负责人再进行设计、修改、应用。三、临床应用•（一）临床资料：本课题自设计研制临床应用产妇共100例，论文发表时收集我院自2009年10月至2011年3月在产科住院单胎、无阴道分娩禁忌症ASAⅠ级、经产科医生检查认为可经阴道分娩的初产妇100例，其中实验组采用双管阻滞法行分娩镇痛，大部分产妇效果良好，满意率高。具体方法•产妇宫口开大至2-3cm时，实验组选择L1-2穿刺向上置管3cm，L3-4向下置管3cm，二管分别给予0.8%利多卡因各3ml试验量后开启电子泵，上管泵入0.15%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼4-6ml/h。宫口开全至10cm时停药，下管当宫口开大至5-6cm时泵入0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼2-3ml/h直至第二产程结束。对照组选择L2-3穿刺向上置管3cm给予0.8%利多卡因3ml试验量后，泵入0.15%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼5-8ml/h。直至宫口开全10cm后停药。自控设置追加量均为1ml、锁定时间20分钟。观察疼痛评分（VAS）、产程时间、新生儿阿氏评分。效果评价•100例产妇中实验组镇痛优良率42例（84%），对照组26例（52%），两组间有明显统计学差异。两组间产程比较无统计学意义。实验组产妇在分娩过程中的大便感觉明显轻于对照组，在第二产程结束缝合会阴时由于下管给药镇痛良好，满意率高于对照组。两组新生儿1分钟、5分钟阿氏评分无统计学差异。其中实验组有2例、对照组有6例因胎位不好行剖宫产术，我们体会到双管阻滞法较单管法的优势明显，单管法在宫口开全时就应停药，导致第二产程至缝合会阴时产妇有疼痛感觉，便意感觉甚为明显，产妇极不舒服。而双管法由于下管导管位于骶神经附近，极小剂量的局麻药就能达到较好的阻滞效果，又不影响产程进展。使用效果结果显示两组产妇产程、新生儿阿氏评分无差异，镇痛效果优良率实验组明显高于对照组。产妇满意率实验组高于对照组。四：课题创新特点•世界卫生组织要求2010年我国的剖宫产比例控制在20%以下，而现在的现状是国内剖宫产率平均在35%，有的医院更是达到了70%以上，而要降低剖宫产比例，如何减轻产妇分娩过程中的疼痛就显得尤为重要，大力推动分娩镇痛成为目前较为可行的降低剖宫产比例的方法。而既往多采用单管法，其缺点是要较大的药量才能起到广泛的阻滞作用，且宫口开全停药后至第二产程、缝合会阴产妇都会有不同程度的疼痛感觉。双管法由于下管导管位于骶神经附近，极小剂量的局麻药就能达到较好的阻滞骶神经效果，可以做到全产程无痛，产妇的便意感不明显，感觉更舒服。又不影响产程进展国内外分娩镇痛现状•镇痛率（%）剖宫产（%）•美国937•澳大利亚9210•德国876•日本6519.7•加拿大6412•中国150我院为推动分娩镇痛做的工作•至今共派出三批次麻醉医生与妇产科医生参加分娩镇痛学习班（南昌、北京、）•医院对分娩镇痛进行奖励，每例各奖励麻醉科、妇产科30元。•印发分娩镇痛宣传单。•目前还不够理想，每年做约80-100例，每年产妇约为1800例。我院分娩镇痛流程•分娩镇痛宣教→宫口开至2cm→产科医生评估→产妇申请分娩镇痛→与麻醉医师联系→麻醉医生评估→无禁忌症→签订知情同意书→实施分娩镇痛。分娩镇痛必备条件1.血常规检查、凝血功能检查。2.多参数监护仪、麻醉机。3.建立静脉通道后实施、急救药品、吸引器、氧气等物品准备。4.分娩后常规口服抗生素治疗三天。加强监测•常规监测血压、心率、血氧、心电图•胎心及宫缩监测•运动神经阻滞情况•VAS评分五：社会效益与经济效益•每一例分娩镇痛产妇可以增加收费约600元，更为可观的是社会效益，如果分娩镇痛做得好，产妇的自然分娩率就高，避免了手术所致肠粘连、子宫内膜异位症、附件炎症、伤口感染、新生儿颅内出血等各种风险，而且有研究表明自然分娩的小孩肺部疾病的发生率明显要比剖宫产的低。我院开展分娩镇痛以来，很多产妇都慕名来我院分娩。六：存在的问题及解决方法•存在的问题：由于麻醉医生紧缺、工作量大，有时无法满足临床需求，没有时间下到产房做分娩镇痛工作，还有一些适合行分娩镇痛的产妇由于传统观念的根深蒂固，不能理解与配合这一新技术。•医疗纠纷的困扰，认为剖宫产相对安全。•解决方法一是增加麻醉医生，二是加大宣传力度，使这一新技术更好为产妇服务。•谢谢各位专家