亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南资助单位•程思远（中国国际）肝炎基金会•胃肠病学和肝脏病学杂志基金会（亚太地区）•亚太地区肝病学会、亚太地区胃肠病学会亚太地区NAFLD工作组•主席:GeoffreyC.FarrellCanberra•共同主席:GeorgeK.K.LauHongKong•JoseD.SollanoManila•成员:•DeepakN.AmarapurkaMumbai•HenryL.Y.ChanHongKong•Pei-JerChenTaipei•Wan-ChengChowSingapore•H.JanakadeSilvaRagama•Jian-GaoFan范建高Shanghai•Khean-LeeGohKualaLumpur•EtsukoHashimotoTokyo•Ji-DongJia贾继东Beijing•LaurentiusA.LesmanaJakarta•NancyLeungHongKong•Seng-GeeLimSingapore•TeerhaPiratvisuthHatYai•ToshijiSaibaraKochi•JosephJ.Y.SungHongKong亚太地区NAFLD工作组部分成员合影2006.11.6香港脂肪肝的诊断脂肪性肝病的诊断通常无需肝活检证实。影像学检查能发现肝活检33%的肝细胞脂肪变性。SaadehSetal.,Gastroenterology2002符合弥漫性脂肪肝的B超诊断标准，否则需要有CT检查证实诊断。•影像学不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。•由于NAFLD的病理诊断难以获得，为了科研和临床实践的需要，有必要制定NAFLD的工作定义。单纯性脂肪肝脂肪性肝炎NAFLD的工作定义推荐1A腹部超声检查符合下列2项或2项以上异常者即可诊断为脂肪肝Yajimaetal.TohokuJExpMed1983;139:43-50•肝脏回声弥漫性增强（“明亮肝”）,回声强度大于肾脏•肝内血管模糊•肝脏远场回声衰减如果能够排除其他肝脏疾病，特别是过量饮酒和相关药物，就很可能是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。工作定义推荐1B对于无其他原因可解释的血清ALT增高者，如果影像学检查提示脂肪肝（见推荐1A）并且伴代谢综合征相关组分，那么NAFLD最有可能是其肝酶异常的原因。排除标准推荐2.1•过量饮酒：每日饮用乙醇大于50克/天或350克/周，考虑酒精性肝损伤•适量饮酒：男性每日饮用乙醇小于20克（140克/周），女性每日饮用乙醇小于10克（70克/周），考虑为“非酒精性”•饮酒量介于两者之间者为不确定的因素…，其脂肪肝考虑既有酒精中毒又有代谢紊乱损肝的可能排除标准推荐2.2，2.3•可导致脂肪肝的全身性疾病•近期内服用可导致ALT和GGT增高或脂肪肝的相关药物(包括中草药)•各种常见的(乙肝、丙肝）和少见的（自身免疫性，Wilson病，a1-抗胰蛋白酶缺乏症）肝病•肝脏恶性肿瘤、感染，胆道疾病•对于血清HBVDNA104IU/mL的HBsAg阳性患者，如果存在代谢紊乱则其ALT异常可能系由于脂肪肝所致初步评估推荐3•对于代谢紊乱（腹型肥胖、糖尿病、血脂异常和代谢综合征）患者，需通过肝功能试验和超声检查来证实有无NAFLD•对于ALT增高和/或影像提示脂肪肝者，必需作必要的检查和基本的试验•明确NAFLD的诊断(推荐1),•寻找潜在的代谢紊乱,•排除其他疾病(推荐2),•评估NAFLD/NASH可能的严重性具体包括人体学指标、血压，血液学和生化指标，血清免疫学和病毒学指标，以及反映胰岛素敏感性的相关指标。基础监测-1人体学指标身高、体重，计算体重指数（BMI），腰围Asia-PacificreferencestandardsofIDF,Lancet2005测量血压血脂全套明确胰岛素的敏感性空腹血糖（FBG）无糖尿病者如果FBG≥5.6mmol/L，建议作75克葡萄糖耐量试验[IDFrecommendation,Lancet2005]代谢综合征的诊断标准WHO1999ATPIII2001IDF2005糖尿病或IGT或IR，加下面2项或以上者：以下3种或以上者：腹型肥胖加以下任何2项者：肥胖：BMI30或腰臀比0.9(M)0.85(F)腹型肥胖：腰围102cm(M),88cm(F)血脂紊乱：TG≥1.7mmol/L或HDL-C0.9(M),1.0mmol/L(F)高TG血症：TG≥1.7mmol/L高TG血症：≥1.7mmol/L或用药高血压：≥140/90mmHg或用药低HDL-C：1.03(M),1.29mmol/L(F)低HDL-C：1.03(M)and1.29mmol/L(F)或用药微量白蛋白尿：白蛋白排泄≥20μg/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g高血压：≥130/85mmHg.高血压：≥130/85mmHg或用药空腹血糖（FPG）增高：FPG≥6.1mmol/L.空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史改良的代谢综合征的诊断标准推荐用于亚洲人种的研究符合以下任意3项或3项以上指标者：•腹型肥胖：腹围90cm（男），80cm（女），和/或BMI≥25kg/m2（不分男女）•TG增高：≥1.7mmol/L或用药•HDL-C下降：＜1.03（男）和1.29mmol/L（女）•血压增高：≥130mmHg/85mmHg或用药•空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史。如果IFG大于5.6mmol/L则建议作OGTTRevisedaccordingtotheATPIIIandIDFdefinitionsforMtSIFGdefinedasADAcriteria2004ObesitydefinedasAsian-Pacificcriteria2000.基础监测-2生化指标ALT、AST、GGT，胆红素，白蛋白、球蛋白血液学指标全血细胞计数（血小板），凝血酶原时间血清学指标HBsAg，抗-HCV，抗核抗体肝胆影像学检查腹部超声检查以明确是否满足推荐1的诊断条件评估推荐3(cont’d)一旦NAFLD诊断明确，可供选择的检查包括：•腹部CT，主要用于B超难以明确脂肪肝诊断之时•肝活检，对于NAFLD的诊断并非必要推荐3(cont’d)肝活检适应证…•常规检查难以明确脂肪肝的诊断者•进展性肝纤维化的高危人群（但是缺少肝硬化的临床或影像学依据）•临床试验（知情同意）为了减少肝活检的危险性以及增加可行性，建议在因其他情况作腹腔镜检查（例如胆囊切除术、减肥手术）时作肝活检。推荐3(cont’d)其他试验胰岛素敏感性•空腹血糖正常者，作葡萄糖耐量试验•空腹和餐后2小时血清胰岛素检测•C肽检测临床科研用相关试验•磁共振质谱分析仪检查肝脏TG含量•DEXA扫描或腹部CT明确体内脂肪分布•用于区分NASH与单纯性脂肪肝以及评估肝纤维化程度的生化指标推荐4肝活检评估推荐将美国国立卫生研究院NASH临床研究网(CRN)病理工作组指南(KleinerDetal.Hepatology2005)用于最初的肝活检评估和临床治疗试验建议在常规病理报告中采用NAFLD的活动度积分(NAS)，以及肝纤维化分期ThePathologyCommitteeoftheNASHClinicalResearchNetworkHepatology200541;1313-21NAFLD的组织学积分系统NAFLD活动度积分(NAS)脂肪变(0~3)小叶内炎症(0~2)气球样变(0~2)肝纤维化(0~4)其他病变：脂肪性肉芽肿，门管区炎症，嗜酸小体，含色素的巨噬细胞，巨大线粒体，马洛小体，糖原核，微型肉芽肿，小泡性脂肪变0102030405060708090100012345678noprobableyes（％）NAFLD活动度积分(NAS)Hepatology200510个病理学家BruntSeminarLivDis２００４脂肪变气球样变炎症马洛小体纤维化3区病变１◎◎◎２◎◎◎３◎◎◎４◎◎▲◎５◎◎▲◎６◎◎◎▲◎◎７◎▲◎▲８◎▲▲▲９◎◎１０◎◎▲推荐4肝活检评估(cont’d)在没有脂肪性肝炎的病理学特征的情况下，即使存在代谢紊乱（肥胖、糖尿病、代谢综合征），也不要轻易认为隐源性肝硬化来自NAFLD/NASH。对于隐源性肝硬化患者，应致力于寻找有无病毒性肝炎、秘密的酒精滥用等原因所致肝硬化的可能。Cryptogeniccirrhosis处理原则推荐5.1鼓励所有NAFLD患者通过节制饮食、增加有氧运动等措施来改变生活方式。•通常需要有一定程度的体重下降•最有效的减肥方法和如何保持长期的治疗效果，有待于将来进一步的探讨。节制饮食未发现膳食总热量或蛋白含量与NAFLD严重性之间的相关性。Soigaetal,DigDisSci2004低碳水化合物和低脂肪饮食可以–减轻体重–降低BMI–改善胰岛素抵抗–?有益于NAFLD的改善Huangetal.,AmJGastroenterol2005Daubiouletal.EurJClinNutr2005体育锻炼在节制饮食基础上的有氧运动能够NAFLD患者的胰岛素抵抗和肝脏病变。Cinaretal.,JGH2006Nobilietal.,Hepatology2006Kugelmasetal.,Hepatol2003Uenoetal.,JHepatol1997Suzukietal,JHepatol1005Hicknametal,Gut2004Screenivasaetal,JGH2006至今尚乏随机对照试验的研究结果。处理原则推荐5.2寻找并治疗代谢紊乱，具体措施包括有效控制2型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治疗血脂紊乱。NAFLD患者使用他丁类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）是安全的，根据需要可正常用于代谢综合征患者的治疗，一般无需加强肝酶监测。Chalasanietal.,Hepatology2005处理原则推荐5.3对于肥胖且通过改变生活方式未能减肥的NAFLD患者，推荐其到减肥中心接受专科治疗。药物治疗无效者，需考虑进行减肥手术或在胃内留置气囊。减肥手术能够减轻体重，并改善NAFLD患者的肝脂肪变和血清ALT水平。对肝脏炎症和纤维化的效果报道不一。推荐用于重度肥胖症患者，特别是那些节制饮食和运动治疗无效者。Dixonetal,Hepatology2004Kraletal.,Surgery2004Luyckxetal,IntJOesRalatMetabDisord1998Silvermanetal,AmJClinPathol1995处理原则推荐5.4针对NAFLD的药物治疗目前仍处于研究阶段，暂不推荐用于NAFLD的常规处理。药物治疗有争议或初步有效?可能无效?二甲双胍熊去氧胆酸噻唑烷二酮类维生素C维生素E甜菜碱血管紧张素II抑制剂已酮可可碱普罗布考他汀类降脂药AdamsandAngulo,PostgradMedJ2006NAFLD的药物治疗目前仍处于研究之中。总结排除其他原因所致脂肪肝评估NAFLD的严重程度筛查代谢综合征相关组分改变生活方式，必要时加用药物改善胰岛素抵抗重度肥胖症患者可考虑减肥手术联系:上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/综合感染科200092Tel:[phone]×7101,7105E-mail:[e-mail]欢迎登录中华脂肪肝网