凡以泻下药为主组成

方剂学第章泻下剂方剂学一、含义凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。本类方主剂的立法依据为“下”法。方剂学二、适应证泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。三、分类1.寒下2.温下3.润下4.逐水5.攻补兼施方剂学四、注意1.泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。方剂学第节寒下1.适应证：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。2.组方特点：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。方剂学大承气汤《伤寒论》方剂学【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）【方歌】大承气汤峻猛方，枳实厚朴硝大黄，伤寒阳明腑实证，痞满燥实通下康。方剂学【功用】峻下热结【主治】1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。方剂学【方解】峻下热结君大黄热扰心神传导阻滞腑气不通大便秘结频转矢气脘腹痞满腹痛拒按舌苔黄燥谵语神昏甚则发狂阳明腑实证泻热通便热伤津液筋脉失养痉证气机不畅津难布散热难外泄午后潮热手足汗出热厥荡涤肠胃臣芒硝软坚润燥通导大便佐厚朴枳实行气散结实结热聚燥肠屎胃消痞除满方剂学【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。方剂学【类方鉴别】大承气汤小承气汤调胃承气汤复方大承气汤组成同大黄异枳实厚朴芒硝枳实厚朴芒硝炙甘草厚朴炒莱菔子枳实桃仁赤芍芒硝功用同泻下热结异峻下热结轻下热结缓下热结行气活血主治同阳明腑实证异痞、满、燥、实俱备的阳明腑实重证痞、满、实之阳明腑实轻证有燥、实而无痞、满之阳明腑实轻证单纯性肠梗阻，属于阳明腑实，气胀较明显者方剂学【典型病案】傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。方剂学因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清·吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）方剂学大黄牡丹汤《金匮要略》方剂学【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）【方歌】大黄牡丹硝桃冬，泻热破瘀治肠痈。金匮要略书中方，适应湿热瘀滞证。方剂学【功用】泻热破瘀，散结消肿【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。方剂学【方解】散结消肿泻热破瘀君湿热蕴蒸气血凝聚肠络不通右少腹疼痛拒按右腿屈而不伸舌苔黄腻脉滑数肠痈初起湿热瘀滞证臣佐冬瓜仁气血凝滞营卫失调时时发热自汗恶寒大黄—泻热逐瘀桃仁—活血祛瘀芒硝—软坚散结丹皮—凉血化瘀清肠利湿排脓散结阻滞肠络湿热瘀血方剂学【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。方剂学【典型病案】宋××，男，25岁。1961年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4℃，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85％，淋巴细胞15％。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。方剂学辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华王永炎.中国现代名中医医案精华(第二集·熊寥笙医案).第1版.北京出版社出版，1990:885）方剂学大陷胸汤《伤寒论》方剂学【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）【方歌】大陷胸汤用硝黄，冲服甘遂效力狂，泻热逐水是功用，大结胸证一扫光。方剂学【功用】泻热逐水【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。方剂学【方解】泻热逐水君甘遂邪盛正不虚水热互结气机不通心下硬满而痛甚则从心下至少腹硬满而痛日晡小有潮热脉沉紧有力结胸证水热互结邪热内陷津液不布热及肠道舌上燥而渴大便秘结峻逐水饮臣大黄通便泄热泄热破结芒硝软坚散结方剂学【配伍特点】配伍特点：全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。【辨证要点】本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满、疼痛拒按、便秘、舌燥、苔黄、脉沉有力为辨证要点。方剂学【典型病案】王某，男，34岁，2000年1月20日急诊人院，自诉3天前因家中琐事而心情不畅，当晚饮酒较多。第2天感觉肛门内有下坠感，胀痛，大便未行，小便黄，未进行治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。诊时症状同上，肛诊触及截石位3点处直肠内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位3点处粘膜充血水肿，实验室检查：WBC：13.0×l09/L，GRA占70％，LYM占30%。方剂学诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万u，日1次静点，2天后病人体温至39℃，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹痛明显，于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里，方由大黄l0g，芒硝10g，积实15g，蒲公英20g，地丁20g，服药后疼痛减轻，体温降至正常，大便已通，在原方基础上去积实、芒硝，又连续2剂，症状消失而痊愈。方剂学第节温下剂1.适应证：适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。2.组方特点：由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。方剂学大黄附子汤《金匮要略》方剂学【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）【方歌】大黄附子汤，细辛加入良，寒热并用方，温阳通腑强。【功用】温里散寒，通便止痛【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。方剂学【方解】通便止痛温里散寒君腑气不通—腹痛便秘寒积里实证寒积内结阳气不足附子—温里祛寒辛宣温通阳气被郁—发热体失温煦—畏寒肢冷阳虚寒凝舌苔白腻脉弦紧大黄—泻下积滞臣细辛散寒止痛方剂学【配伍特点】通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。【辨证要点】本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。方剂学【典型病案】钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。方剂学依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄12g，乌附9g，细辛4.5g。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江:浙江科学技术出版社，1991:166～167）方剂学温脾汤《备急千金要方》方剂学【组成】大黄五两（15g）当归干姜各三两（各9g）附子人参芒硝甘草各二两（各6g）【方歌】温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。【功用】攻下冷积，温补脾阳【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方剂学【方解】温补脾阳攻下冷积君脾阳不运腑气不通阳虚冷积证冷积内停脾阳不足附子—温散寒凝阴寒里实苔白不渴脉沉弦迟大黄—荡涤积滞腹痛便秘喜得温按阳气不布—手足不温臣干姜芒硝当归—温中祛寒—润肠软坚佐使人参甘草—益气调药益气养血方剂学【配伍特点】配伍特点：攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。【辨证要点】本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。方剂学【类方鉴别】温脾汤大黄附子汤组成同大黄附子异当归干姜人参芒硝甘草细辛功用同温阳泻下，攻下寒积异寓温补于攻下之中，下不伤正通便止痛，辛温宣通力强主治同寒积腹痛便秘异脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实寒积腹痛里实证，证实无虚方剂学【典型病案】邵某，男，55岁。2002年12月14日初诊。便秘痈疾己5年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆，而色姜黄，头昏乏力，平素脘腹冷痛、得暖则舒，舌淡白、边有齿印，脉细滑。方剂学此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤加味：淡附片(先煎)、熟军、当归、肉从蓉各l0g，干姜89，党参、生白术各15g，肉桂（后下）、甘草各5g。日1剂，水煎，上、下午各服1次。服1剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便1次，腹中觉暖。以后每1～2天解软便1次，10剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。［卑其新.温脾汤临床应用举隅.实用中医药杂志.2004,20(5):267］方剂学第节润下剂1.适应证：适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结，小便频数等。2.组方特点：常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉苁蓉、当归等为主组成方剂。方剂学麻子仁丸《伤寒论》方剂学【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）枳实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，半斤一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g）【方歌】麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。【功用】润肠泄热，行气通便【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。方剂学【方解】行气通便润肠泻热君麻子仁—润肠通便燥热伤津肠失濡润脾约证脾津不足肠胃燥热小便频数脾不布津津流膀胱大便秘结脘腹胀痛臣杏仁—降气润肠白芍—养血敛阴佐枳实厚朴行气散结消导积滞使蜂蜜—润燥滑肠大黄—泻下热结方剂学【配伍特点】泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。【辨证要点】本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。方剂学【典型病案】吴某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮