2014AHAACC瓣膜病指南TAVI

2014AHA/ACC瓣膜病指南解读与我国经导管主动脉瓣置入术（TAVI）发展现状国家心血管病中心阜外心血管病医院吴永健心脏瓣膜病背景2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南特色解读2014AHA/ACC心脏瓣膜病治疗解读我国TAVI最新进展2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担背景2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见EuroHeartSurvey中VHD分布情况背景2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展背景EuroHeartSurvey单瓣膜病的病因分析背景我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38%。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展背景2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展心脏瓣膜病背景2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南特色解读2014AHA/ACC心脏瓣膜病治疗解读我国TAVI最新进展TitleOrganizationPublicationYearRecommendationsforEvaluationoftheSeverityofNativeValvularRegurgitationWithTwo-DimensionalandDopplerEchocardiographyASE2003GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofAdultsWithCongenitalHeartDiseaseACC/AHA2008EchocardiographicAssessmentofValveStenosis:EAE/ASERecommendationsforClinicalPracticeEAE/ASE2009RecommendationsforEvaluationofProstheticValvesWithEchocardiographyandDopplerUltrasoundASE2009GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofHypertrophicCardiomyopathyACCF/AHA2011GuidelinesontheManagementofCardiovascularDiseasesDuringPregnancyESC2011AntithromboticandThrombolyticTherapyforValvularDisease：AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisACCP2012GuidelinesontheManagementofValvularHeartESC/EACTS2012GuidelinefortheManagementofHeartFailureACCF/AHA2013ACCindicatesAmericanCollegeofCardiology;ACCF,AmericanCollegeofCardiologyFoundation;ACCP,AmericanCollegeofChestPhysicians;AF,atrialfibrillation;AHA,AmericanHeartAssociation;ASE,AmericanSocietyofEchocardiography;EACTS,EuropeanAssociationofCardioThoracicSurgery;EAE,EuropeanAssociationofEchocardiography;ESC,EuropeanSocietyofCardiology;andVHD,valvularheartdisease.2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展2012年ESC年会时，首次由ESC和EACTS共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征。2014年3月AHA/ACC专家协同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，发表于JACC和Circulation杂志。欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）AHA/ACC首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展患者具有严重的VHD，考虑介入治疗时，需要由多中心的心脏团队为患者进行手术的获益与风险的评估。无症状的重度VHD患者，考虑介入治疗时，需要由多心脏中心的专家会诊决策手术方式瓣膜修补还是瓣膜置换。一、新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展二、对瓣膜病进行动态分期，便于更好的了解瓣膜病的进展并进行不同时期的干预分期定义描述A危险期具有发生瓣膜病危险因素的患者B进展期有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜病变）C无症状重度病变期无症状重度瓣膜病的患者又分为：C1期左、右心室处于代偿期；C2期左、右心室失代偿期。D有症状重度病变期有瓣膜病症状的患者2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展三、首次增加了手术风险评估低危（满足以下任一条件）中危（满足以下任一条件）高危（满足以下任一条件）禁忌（满足以下任一条件）STS评分＜4%4%-8%＞8%预计发生手术相关的死亡或并发症的预估风险＞50%（1年内）身体虚弱程度无轻度中度-重度术后不能改善的主要受累器官0个1个2个3个以上手术难度无较大很大非常大2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展心脏瓣膜病背景2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南特色解读2014AHA/ACC心脏瓣膜病治疗解读我国TAVI最新进展主动脉瓣狭窄（AS）经胸超生心动图（TTE）：可以提供心脏血流动力学，左室，心脏收缩功能等信息，评价预后及瓣膜介入治疗的时机等。(ClassⅠ，LevelB)D2时期的AS患者采用超声心动图或侵入式血流测定时使用小剂量多巴酚丁胺刺激实验。(ClassⅡa，LevelB)心导管检查运动实验（ClassⅡa，LevelB）AS诊断检查测试：2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣狭窄（AS）分期阶段分期解剖结构瓣膜血流速度血液动力学影响症状A危险期•二瓣化畸形•主动脉瓣硬化•主动脉Vmax＜2m/s•无•无B进展期•轻-中度的二瓣化钙化•风湿性瓣膜病变•轻度AS主动脉Vmax2.0-2.9m/s或∆P＜20mmHg•中度AS主动脉Vmax3.0-3.9m/s或∆P20-39mmHg•早期LV功能障碍•LVEF正常•无C:无症状的重度ASC1无症状的重度AS•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2•极重度ASVmax≥5m/s或∆P≥60mmHg•左室舒张功能障碍•轻度左室肥大•LVEF正常•无(运动实验)C2无症状的重度AS伴左室功能障碍•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2•LVEF＜50%•无D:有症状的重度ASD1有症状的重度AS且高压力阶差•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2或者伴随有AS/AR•左室舒张功能障碍•左室肥大•肺动脉高压•劳力性呼吸困难，运动耐量下降•劳力性心绞痛•昏厥D2有症状的重度AS且低流速/低压力阶差伴随左室功能下降•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低•AVA≤1.0cm2,主动脉Vmax＜4m/s或∆P＜40mmHg•超声心动图描记（多巴酚丁胺）提示AVA≤1.0cm2伴随主动脉Vmax≥4m/s•左室舒张功能障碍•左室肥大•LVEF＜50%•心衰•心绞痛•晕厥D3有症状的重度AS伴EF正常或矛盾性低流速重度AS•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低•AVA≤1.0cm2伴主动脉Vmax＜4m/s或∆P＜40mmHg•IndexedAVA≤0.6cm2/m2并且每搏量＜35mL/m2•当患者血压正常时也要监测血压（收缩压＜140mmHg）•渐进性左室肥厚•低心脏博出量•心脏舒张功能受限•LVEF≥50%•心衰•心绞痛•晕厥主动脉瓣狭窄（AS）外科手术适应症AS的治疗推荐总结2014AHA/ACC指南2012ESC指南瓣膜置换术指征CLASSLEVELCLASSLEVEL有症状的高压力梯度的AS患者（或是既往运动实验时出现症状）首选外科瓣膜置换术(D1阶段)IBIB无症状的重度AS患者且EF＜50%首选外科瓣膜置换术(C2阶段)IBIC接受其他心外科手术的无症状的重度AS患者（C或D阶段）IBIC没有症状的重度AS（主动脉瓣最大流速V≥5.0m/s，C1阶段）且低外科手术风险选择外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡa(V＞5.5m/s)C无症状的重度AS且运动耐量下降或运动后血压下降，外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡaC有症状，低流量/低压力梯度伴有EF减低的AS患者（V≥4.0m/s，D2阶段）外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡaC有症状，低流量/低压力梯度的重度AS（D3阶段）且血压正常，EF＞50%的患者，如果临床表现，血流动力学和解剖学支持瓣膜狭窄是导致症状的因素，行外科瓣膜置换是合理的ⅡaCⅡaC接受其他心外科手术的中度AS患者（主动脉瓣流速在3.0-3.9m/s）行外科瓣膜置换是合理的ⅡaCⅡaC无症状的重度AS患者且伴有快速的疾病进展和低手术风险可以考虑行外科瓣膜置换ⅡbCⅡaCAS治疗推荐：外科手术/TAVI2014AHA/ACC指南2012ESC指南推荐CLASSLEVELCLASSLEVEL具备外科瓣膜置换手术指征，且手术风险为低危或中危的患者，推荐外科瓣膜置换术ⅠA准备行TAVI术或是高危外科手术的患者，应由心脏瓣膜团队提供最佳治疗ⅠCⅠC符合外科瓣膜置换指征，手术禁忌，预期寿命＞12个月的患者，推荐TAVIⅠBⅠB具有换瓣指征且高手术风险的重度AS患者，TAVI术为合理替代治疗ⅡaBⅡaB经皮主动脉球囊扩张术可以做为有症状的重度AS患者的外科手术或TAVI术的过渡治疗ⅡbCⅡbC存在共病，且治疗AS无预期受益的患者不推荐TAVIⅢB不推荐主动脉瓣狭窄（AS）治疗推荐概要：选择外科手术还是选择经导管置换主动脉瓣狭窄（AS）行AVR流程主动脉瓣狭窄（AS）随访AS药物治疗高血压是AS进展的危险因素，无症状的AS患者（B和C期）需要严格按照指南标准治疗，定期进行检测（ClassⅠ，LevelB）有心衰症状的患者可以使用血管扩张药物（ClassⅡb，LevelC）没有证据明确他汀类药物可以预防轻中度AS钙化患者的血流动力学改变（ClassⅢ，LevelA）AS是进展性疾病，需要定期随访，监测患者的心脏血流动力学，血流速度，瓣口面积等指标，及时