肺部疾病的X诊断

基本病变的X线表现1.渗出机体的急性炎症反应主要表现是渗出。渗出性病变的范围不同，肺部急性炎症进展到某一阶段，肺泡内气体即被由血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成实变。在X线上表现为密度不太高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺间无清楚界限。基本病变的X线表现当实变扩展到肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，而在实变的影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像。基本病变的X线表现炎症渗出液形成的实变，经治疗多可在1～2周内吸收，多不留痕迹。但也可演变为下面几种病理改变，如增殖、纤维化或钙化灶等。肺出血或肺泡性肺水肿所形成的实变，其形态可与肺炎相似，但其演变多较炎性实变快，经适当处理，可在数小时或1～2日内完全消失。基本病变的X线表现2.增殖肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性病变。由于增殖的成分多为细胞和纤维，故病变与周围正常肺组织分界清楚。常见于肺结核和各种慢性肺炎。增殖性病变在X线片上一般不大，多局限于腺泡范围内，呈结节状，称为腺泡结节样病变。基本病变的X线表现其密度较高，边缘较清楚，常无融合现象，多呈梅花瓣状改变，一般直径为4-6mm，多无明显的融合趋势，甚至多数病灶聚集在一起，各个病灶的界限也较清楚。基本病变的X线表现3.纤维化肺的纤维化可分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化多为肺急性或慢性炎症的后果和愈合表现，见于吸收不全的肺炎、肺脓肿和肺结核等。肺组织局限性纤维化X线表现为：局限性索条状影，密度高，僵直，与正常肺纹理不同，多见于肺结核及慢性炎症。基本病变的X线表现弥漫性纤维化依病变程度不同可表现为紊乱的索条状、网状或蜂窝状，自肺门区向外伸展，直至肺野外带。同正常纹理不同。在网状影像的背景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影，称网状结节病变，多见于尘肺及慢性间质性肺炎。基本病变的X线表现4.钙化钙化属变质性病变，破坏组织局部脂肪酸分解，引起局部酸碱度的变化，钙离子一磷酸钙或硝酸钙的形式沉积下来。X线表现为：密度高，边缘锐利，形状不一（可为斑点状、块状及球形），呈局限性或弥散分布。基本病变的X线表现5.肿块肺肿瘤以形成肿块为特征。多指肿瘤组织增生堆积或炎症组织被纤维组织包裹。一般是指20mm以上的阴影。数目、部位、边缘、轮廓、形态、密度、与肺门和胸膜的关系、合并空洞的特性是判断肿块性质必须考虑的条件。基本病变的X线表现•肺良性肿瘤：多有包膜，呈边缘光滑锐利的球形肿块，生长慢，一般不发生坏死。•肺恶性肿瘤：多无包膜，呈浸润性生长，故边缘多不锐利，周边可有细的短毛刺伸出，其轮廓常呈分叶状或有脐样切迹。生长快，可发生中心坏死。基本病变的X线表现6.空洞与空腔空洞为肺内病变组织发生坏死，坏死物质经引流支气管排出，形成的含有空气的残腔。X线表现为大小与形状不同的透明区。基本病变的X线表现依病理变化可分为三种：虫蚀样空洞又叫无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞，较小，形状不一，常多发，洞壁为坏死组织。X线表现为实变肺野内多发小的透明区，轮廓不规则，如虫蚀样，常见于干酪性肺炎。基本病变的X线表现•薄壁空洞，洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为境界清晰，内壁光滑的圆形透明区，周围无实变。常见于肺结核。薄壁空洞基本病变的X线表现•厚壁空洞壁厚在3mm以上，X线上，空洞呈形状不规则的透明区，周围有密度高的实变区。见于肺结核、肺脓肿、肺癌。结核性空洞内常无或仅有少量液体，而肺脓肿的空洞内多有明显的液面。癌性空洞多呈偏心性，内壁不规则，呈结节状。厚壁空洞基本病变的X线表现•空腔是肺内腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿、肺气囊等。X线表现与薄壁空洞相似，但壁更薄，一般腔内无液面，周围无实变。空腔基本病变的X线表现7.肺间质性病变是发生在肺间质性的弥漫性病变，主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔。许多肺部疾病和某些全身性疾病可发生肺间质性病变。基本病变的X线表现常见于如感染、沿支气管播散的肿瘤，早期粟粒性肺结核、尘肺、结缔组织病、特发性肺纤维化、肺水肿等。•X线表现多表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节影。有时网状影与结节影同在。基本病变的X线表现8.气胸空气进入胸膜腔则形成气胸。I.壁层胸膜破裂：主要由胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺引起。II.脏层胸膜破裂：由于突然用力、剧烈咳嗽时胸内压力增高，致胸膜破裂使空气进入胸腔形成气胸。称为自发性气胸，常见于肺气肿、肺大泡等。基本病变的X线表现•X线表现肺外带或中外带肺野透过度增强，无肺纹理，肺被压缩的程度与胸腔内气体多少成正比。气体首先自外围向肺门压缩，被压缩的肺组织边缘，呈纤细的线状致密影，纵隔向健侧移位。基本病变的X线表现9.液气胸胸腔内气体与液体同在，称为液气胸。X线表现：立位检查时，表现为横贯胸腔的液面，液面上为空气及压缩的肺，气体较少时，只见液气平面，而不易看到气体。肺炎•定义：肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。发病率与死亡率增高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加有关。肺炎•分类：肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎肺炎•病因分类1、细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）。2、非典型病原体所致肺炎如军团菌。3、病毒性肺炎如冠状病毒等。4、肺真菌病如白念珠菌等。5、其他病原体所致肺炎如立克次体等。6、理化因素所致肺炎如放射性肺炎等。肺炎•病程分类急性肺炎(病程小于１个月)迁延型性肺炎(１－３个月)慢性肺炎(时长超过３个月)大叶性肺炎•定义：肺炎球菌肺炎是由肺炎双球菌引起的，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。•临床：好发于青壮年男性和冬春季节。常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。•病理改变：为肺泡的渗出性炎症和实变。•临床症状：突发寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。大叶性肺炎•充血期(1～2天)：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌•红色肝变期(3～4)天：纤维素渗出RBC•灰色肝变期(5～6)天：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC•消散期(1周左右):细菌清除，纤维素溶解大叶性肺炎•Ｘ线表现：大叶性肺炎可累及肺叶的一部，也可从肺段开始扩展至肺叶的大部或全部，偶可侵及数叶。X线征象较临床出现晚3～12小时。其基本X线表现为不同形态及范围的渗出与实变。自应用抗生素以来，典型的大叶性实变已不多见，病变多呈局限性表现。大叶性肺炎•充血期，X线检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。•实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期），X线表现为密度均匀的致密影，如病变仅累及肺叶的一部分则边缘模糊。由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托，有时在实变区中，可见透明的支气管影，即支气管气像。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，如累及肺叶的轮廓一致。不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。大叶性肺炎•消散期的表现为实变区的密度逐渐减低，先从边缘开始。由于病变的消散是不均匀的，病变多表现为散在、大小不等和分布不规则的斑片状致密影。此时易被误认为肺结核，应予注意。炎症进一步吸收可只遗留少量索条状影或完全消散。•临床上，症状的减轻常较肺内病变吸收为早，病变多在两周内吸收。少数患者可延迟吸收达1～2个月，偶可机化而演变为机化性肺炎。大叶性肺炎•鉴别诊断1.干酪性肺炎：有结核病史，痰检中可发现结核杆菌，Ｘ线检查有空洞形成。2.肺癌：年龄大起病缓慢，支气管镜或活检可资协助诊查。3.急性肺脓肿：常咳大量浓痰，Ｘ线检查可见液平形成。支气管肺炎•概述婴幼儿老人常见，２岁以内的儿童多见四季均可发病，冬春时天气骤变时多见有基础疾病或年龄小易重症，并发症支气管肺炎•病因常见的有细菌和病毒，尚有支原体，衣原体、真菌等。细菌：肺炎链球菌多见病毒：呼吸道合胞病毒多见•诱因肺组织发育不健全，居住环境不良，免疫功能低下，佝偻病，先心病等。支气管肺炎•病理肺组织的充血、水肿、炎性浸润肺泡内充满渗出物，若融合成片，可累及肺小叶或更广泛。官腔阻塞时可引起肺气肿或肺不张。细菌性肺炎以肺泡炎症为主。病毒性肺炎以间质肺炎为主。支气管肺炎•临床表现发热、咳嗽、喘，肺炎的发病可缓可急，一般多在上呼吸道感染后数天发病。最先见到的症状是发热或咳嗽，体温一般在38-39°。腺病毒肺炎可持续高烧1-2周。支气管肺炎•Ｘ线表现–分布：两肺中、下野的中带、内带。–肺纹理的改变：肺纹理的增多、增粗、模糊。–沿肺纹理分布斑片状模糊影，可融合成大片状或云絮状，常累及多个肺叶。–肺门影增大，模糊，常伴局限性肺气肿。支气管肺炎的示意图支气管肺炎•鉴别诊断支气管异物：有异物吸入史。肺结核：实验室检查，结核病变的多形性。急性支气管炎：临床症状，实验室检查等间质性肺炎•病理机制可由病毒、支原体引起，病变局限在肺间质组织、支气管壁、肺泡间隔和肺泡壁。•临床表现急性者有发热、咳嗽、气急等症状，慢性者有不同程度的气急。间质性肺炎•X线表现1.主要表现为纤细不规则的条状影，交织成网格状，致肺野的透过度下降。2.网格状阴影的基础上，有弥漫的小点状密度增高影。3.分布于两肺，以肺门及下肺较多。间质性肺炎间质性肺炎的影像学表现与其他原因引起的肺间质病变（如肺胶原病、结节病、尘肺、细支气管炎等）表现相似，鉴别困难。肺脓肿肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。肺脓肿病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。肺脓肿•根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。好发于右肺，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。肺脓肿2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。肺脓肿3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。肺脓肿•病理感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。肺脓肿如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。肺脓肿•临床表现吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，咯浓痰，咯血。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。肺脓肿血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。肺脓肿•X线表现：早期为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经