水电解质肾功能甲状腺

安徽医科大学教师备课笔记课程：临床生物化学及生化检验教师：姚余有体液平衡与酸碱平衡紊乱一、水平衡二、体液中的电解质：体液中存在的离子称为电解质，它们都具有维持体液渗透压作用，主要的阳离子有Na+、K+、Ca2+、Mg2+，主要的阴离子包括Cl-、HCO-、HPO42-、H2PO4-、SO42-、乳酸和蛋白质（一）体液电解质分布及平衡血浆中电解质有Na+、K+、Cl-等，细胞间液与血浆不同之处在于蛋白质较少。阴离子隙：•指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差，公式为：AG=（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）•在疾病过程中，因代谢紊乱，酸性代谢产物增多，导致酸中毒，表现为AG增加渗透压•渗透压是指支配生物膜两侧水穿过膜，使其达到一定平衡的一种压力。渗透压可用冰点渗透压仪来测定。•由于血浆中的主要渗透物质是Na+、Cl-、葡萄糖和尿素。故渗透压=？？第二节体液平衡紊乱•一、水平衡紊乱•（一）脱水：体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水因血浆钠浓度的变化分为高渗性脱水等渗性，低渗性脱水•高渗性脱水：原因：水摄入不足特点：丢水多于丢Na+临表：口渴、尿少，严重者出现幻觉、躁狂、昏迷。实验室：血Na+150mmol/L，渗透压310mosm/kg.H20•等渗性脱水：原因：呕吐、腹泻特点：丢失的水和电解质基本平衡临表：血压下降，血容量下降，但无口渴实验室：血钠，血浆渗透压基本正常。低渗性脱水：•原因：利尿剂使用•特点：电解质丢失多于水丢失•临床：无口渴、但恶心、呕吐、四肢麻木，无力•实验室：血浆Na+〈130mmol/L，血浆渗透压〈280mosm/kg.H2O二、钠平衡紊乱•Na+是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量，调节酸碱平衡，维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义。•（一）低钠血症•原因：（1）只喝水、不加盐（2）补水过多（3）Cancer•主要症状：无力、恶心、呕吐、肌痉挛•实验室：血钠低于正常〈130mmol/L（二）高钠血症•摄钠太多，或水丢失过多，而无相应的钠丢失。三、钾平衡紊乱•（一）钾的生理功能：（1）参与细胞内的正常代谢（2）维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡（3）维持神经肌肉的应激性（4）维持心肌的正常功能（二）钾代谢•（1）K+主要分布于cell内，占98%•（2）平常摄入完全满足要求，钾主自尿排出•（3）细胞内外K+浓度，主要靠钠—钾泵作用肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。（三）钾平衡紊乱•1、低钾血症•原因：1、摄入不足：不能进食，且补充少（肾却还排钾）2、排出过多，严重呕吐，腹泻，利尿剂使用3、细胞外钾入细胞内：a输入过多G+胰岛素，K+入细胞内b代碱•临床表现：室上性心动过速，严重者可造成心跳停止于收缩期。•实验室：血清K+〈3.5mmol/L2、高钾血症•原因：（1）补钾太多（2）肾排钾减少（如肾功能不全少尿期）（3）细胞内钾→细胞外：如代酸代酸，血浆H+↑→H+进入细胞→K+从细胞内出细胞→K+浓度上升，代酸时，血肾排H+增加，泌钾减少，使钾潴留于体内。此外大面积烧伤，组织受损，K+浓度上升•临床表现：早期心率减慢，四肢无力，重者心跳停止。•实验室：血清钾5.5mmol/L第三节体液钾钠氯测定•目前临床主要测血清钾、钠、氯，但也有测血浆血钾•注意：（1）血浆和血清参考值范围有差别，报告检验结果应注明（因凝血，血小板破裂→胞内K+外流）（2）测血钾时，千万不能溶血：为什么：K+在cell内浓度（3）标本不应放置时间过长，应尽早测定，因放置时间越长，血清k+变化越多。•血钠标本：影响因素较少。但实际工作中常同时检测钠、钾、氯，故常按测血K+要求处理。二、测定方法•1、火焰光度法：应用较少（90年代较多）样品被含有锂或色的溶液稀释后，被丙烷气吸入雾化后燃烧，Na+、K+等得到能量后发射出特殊波长光谱，被光检测器接收2、离子选择电极法•离子选择电极法，仪器上装有含玻璃膜的Na+电极和含液态离子交换膜的K+电极，检测的原理是检测电极表面电位的改变，比较测定电极与参比电极表面电位变化的差值，大小来估计样本中含量。•操作：开机后，仪器自动冲洗，定标。定标结束后，机器提出，放入待测物品将样本放入仪器自动抽吸，并测出结果。第四节血气分析•当病人处于昏迷，危重或大手术后，常依赖血气分析来处理病情。•目前常用全自动血气分析仪来测定血氧(O2),二氧化碳（CO2）和酸碱度（PH）等仪器操作•开机后，仪器自动检测，自动定标，仪器提示是否立即检测样本，如检测即YES，用注射器注入血样，吸样5秒后，仪器提示操作者请输入病人体温和血红蛋白值，大约90秒钟后打出结果，结果见化验单：具体过程：•电磁阀启动校正气体，标准缓冲液或样本进入一个小的检测室（检测室被液体或金属包裹，以保持温度在37±0.1℃，测定电极和参考电极安装其中），仪器自动校正。•仪器校完后，提示测定，将样品送入，样品被吸收检测室与曲线比较得到检测结果。（二）电极•PH电极由H+敏感玻璃制成，小型化电极•PCO2、PO2电极头上带有一个透气膜（三）标本要求：•肝素抗凝动脉血：用含肝素的注射器抽取血液•尽可能少的与大气接触（否则PO2↑，PCO2↓），针尖前应加橡皮帽子。•（四）PH测定PH电极不稳定，需经常校正。•（五）PCO2、PO2测定用直接购买的标准混合气体，如低气5%CO2，0%O2和95%N2；高气：10%CO2，20%O2和70%N2进行校正。血气常用参数的含义及参考值•（一）酸碱度pH：表示血液的酸碱度，是在隔绝空气状态下血液（用肝素抗凝）的pH实际上是没有分离血细胞的血浆pH值正常人：动脉pH为7.40±0.05，注意不同地区体温对pH值有影响。pH7.45为碱血症，pH＜7.35为酸血症，对判断病人是否存在急性或失代偿性酸碱作用有一定帮助。注意•（1）单纯依靠pH不能区别是何种酸中毒或碱中毒•（2）pH正常不能排除无酸碱失衡PCO2指溶解于血浆中的CO2所产生的张力，CO2溶解量与PCO2呈正比，将PCO2×α（α为CO2在血浆中溶解系数），即可得出CO2的溶解量,PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个最好的指标。当PaCO2〈4.65KPa时，为低碳酸血症，PaCO25.98KPa时，为高碳酸血症，提示存在肺通气不足。实际碳酸氢根•即在37℃时，由未接触空气的血液所分离的血浆中HCO3-的含量，其变化反映代谢性酸性平衡紊乱，非常适用。剩余碱•指标准条件下，即体温37℃，PCO25.32KPa（40mmHg），Hb完全氧后，把1L血液的PH调整到7.40时，所消耗的酸量或碱量•正常血PH=7.4时，BE=0，BE-3mmol/L～+3mmol/L之间都为正常，超过为碱过量。BE〈-3，表示碱缺，BE+3为碱超•BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标，对酸碱平衡紊乱的判断和治疗导向有重要意义氧分压•是指血浆中的溶解氧产生的张力，低于7.31KPa提示有呼吸衰竭。酸碱平衡紊乱•（一）代谢性酸中毒•病因：（1）酸性物质产生过多：如糖尿病、长期饥饿、高热感染、循环衰竭→缺氧→乳酸生成过多（2）肾功能不全：酸性物质排泄障碍：如排磷酸盐，乙酰乙酸等，肾小管泌H+下降，[HCO3-]重吸收减少•阴离子隙AG：即人血清Na+、K+之和与HCO3-，Cl-之和的差值，AG=（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）•因上述酸中毒消耗HCO3-，且乳酸根，乙酰乙酸，硫酸根等阴离子增加，机体为了保持体液阴阳离子平衡，呈电中性，使易透膜Cl-向细胞内转移→血浆Cl-下降→（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）升高•3）肠液丢失过多：重度腹泻，肠减压等可失大量【HCO3-】，但由于伴有K+、Na+丢失，致阴离子隙正常临床表现•临床表现：呼吸加深，加快，恶心、呕吐、烦燥不安，严重者精神恍惚、昏迷。实验室检查•因大量酸性产生堆积或肾回吸收HCO3-减少，故代酸时，出现CHCO3-降低。有机酸+NaHCO3→有机酸钠+H2CO3•当HCO3-浓度下降后→CHCO3-/CdCO2(溶解的CO2浓度)↓→PH↓，刺激呼吸中枢通过加快呼气，使CO2排出增多→CdCO2↓→CHCO3-/CdCO2比例正常，以稳定PH值•但随着病情进一步加重？？？？？•代偿期：HCO3-↓PCO2↓•失代偿：HCO3-↓PCO2↓PH↓实验室检查：呼吸性酸中毒•定义：因肺部排CO2减少，PCO2增高以及原发性CdCO2过剩而引起，结果PCO2↑，HCO3-浓度增加，PH下降，H+浓度上升。•病因：（1）呼吸中枢抑制，麻醉剂，中枢病变（2）影响机械性呼吸时疾病（慢支，肺气肿，哮喘，气胸）临床表现•（1）急性呼酸：表现为紫绀气急，重时脑水肿•（2）慢性呼酸：病人倦怠，头痛、失眠，严重时昏迷。实验室检查•由于CO2排出减少→CO2潴留体内→PCO2↑，CdCO2↑→CHCO3-/CdCO2↓↓→PH↓，此时机体通过肾脏排H+保Na+，使HCO3-回吸收增加→CHCO3-/CdCO2恢复正常。故呼酸代偿期CHCO3-↑，PCO2↑，PO2↓代谢性碱中毒•原因：（1）酸性液体丢失过多，不能中和碱性肠液,使HCO3-吸收过多→CHCO3-/CdCO2比值20/1（2）缺钾→K+从cell内→cell外，同时H+由cell外进cell内，肾小管排H+增加•临床表现：呼吸浅慢，口周四及四肢麻木，神经肌肉活动增强。•实验室：因CHCO3-/CdCO220/1PH上升，机体通过减少CO2排出，提高PCO2和CdCO2，试图使CHCO3-/CdCO2恢复正常结果CHCO3-↑PCO2↑CdCO2↑总CO2↑呼吸性碱中毒•原因：呼吸速度加快，加深→CO2排出过多→PCO2↓→CdCO2→CHCO3-/CdCO2↑↑→PH↑•此时，机体通过肾小管减少HCO3-的重吸收进行代偿。•故实验有PCO2↓，CdCO2↓，HCO3-↓常见疾病癔病，肝性脑病，脑肿瘤等→过度换气肾脏疾病的生物化学诊断•第一节肾脏的结构和功能•位置：位于腹膜后脊柱两侧，•肾实质分为皮质和髓质，皮质在外层，主要由肾小体和肾小管构成；髓质在内层，主要含髓袢的降支及升支，集合管，肾锥体及乳头开口于肾小盏，•肾小盏合成肾盂，肾盂向下→输尿管肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，每侧肾约有80-120万个肾单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成（不包括集合管）肾小体由肾小球和肾小囊组成肾小球：入球小动脉反复分支形成的一团盘曲毛细血管网肾小囊：内层贴毛细血管壁，外层与内层之间形成囊腔与肾小管相连肾小管由（1）近端小管:由近曲小管+髓袢降支粗段（2）髓袢细段：分为降支和升支（3）远端小管：由髓袢升支粗段+远曲小管多个肾单位汇集于一支集合管：乳头管→肾小盏→肾盂肾脏的基本功能•1、泌尿功能：排泄机体代谢终产物：如尿素、尿酸、肌酐排出超过机体需要的物质：水、电解质、药物•2、内分泌功能：分泌激素主要包括肾素，前列腺素，红细胞生成素•3、参与氨基酸和糖代谢：AA、糖的排出和肾小管的重吸收•4、维持血压（肾素血浆素系统）肾脏血管•入球→出球→肾小管→静脉→体循环肾小球滤过功能•肾小球滤过：是指血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。此过程是一种超滤过程。•此时的尿液称原尿，其与血浆的区别：不含血细胞和部分血浆蛋白质，其余成份相同。肾小球滤液的生成机制及影响因素（1）滤过膜与滤过屏障滤过膜具有一定的孔径和电荷选择性，即对小分子有极高的通透性，对大分子物质有高度的截留作用。滤过膜有三层结构：•内层为毛细血管内皮细胞层，孔径较大，对血浆Pr几乎无屏障，但血细胞不能透过。•中间为非细胞基膜层：是滤过膜的重要屏障，其只允许水及部分小分子溶质通过，较大分子量蛋白质不能透过（如蛋白质基本不能通过）•外层为肾小囊上皮cell层。滤过膜形成的滤过屏障A、孔径屏障：刚才已提B、电荷屏障：滤过膜三层表面都覆盖一层带负电荷屏障，使带负电荷的物质（如ALB）不易透过。ALB不易透