水电解质酸碱平衡

水电解质酸碱平衡----补液①液体疗法②血容量扩充③胃肠外营养疗法④作为静脉给药途径补液的主要目的①提供每日水与电解质的基本需求②补充额外的肾外丧失③治疗已经发生的水与电解质平衡紊乱液体疗法目的成年人---2000ml～2500ml/d•葡萄糖75g～150g（5%～10%GS1500ml）•钠50～85mmol(约NaCl3g～5g=5%GNS500～1000ml)•钾约40～50mmol（10%氯化钾30ml）基础需要量•每日生理需要量•已丧失量•额外丧失量根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持每日补液量水钠、钾、氯碳酸氢根能量补液成份补液量2000～2500mlNS或平衡盐溶液500～1000ml10%KCl30ml补充每日生理需要量有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充补充已丧失量•常见的病因⑴消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等⑵体液丧失在感染区、软组织、空腔脏器或体腔间隙等。如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等•可按缺水的程度来决定补液的总量，可用等渗盐水或平衡盐溶液补充补充已丧失量等渗性缺水•按血细胞比容来计算需补液量血细胞比容上升值补等渗盐水量（L）=×体重（kg）×0.25血细胞比容正常值一般先补给上述计算量的1/2～2/3其余于次日根据患者具体情况补给此外，还补每日生理需要水量2000～2500ml和钠4.5g等渗性缺水低渗性缺水常见的病因⑴胃肠道消化液持续性丧失。如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失⑵大创面慢性渗液⑶肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂，而未注意补给适量的钠盐⑷等渗性缺水治疗时补充水分过多血清钠（mmol/L）估计缺NaCl/kg轻度缺钠1350.5g中度缺钠1300.5g～0.75g重度缺钠1200.75g～1.25g低渗性缺水一般采用氯化钠溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量•轻度缺钠可补充等渗盐水约2500ml•中度补等渗盐水2500～4000ml•重度缺钠时，根据血钠浓度计算：等渗盐水量（ml）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×4*(*男性为4，女性为3)重度缺钠可将计算出等渗盐水量的1/3换成5%高渗盐水输注，以迅速提高细胞外渗透压。•应注意当日只补充估计值或计算值的1/2，余1/2次日根据患者具体情况补充。此外，还应补给每日需要液体量2000ml～2500ml。低渗性缺水•重度缺钠时，根据血钠浓度计算：需补充的钠量（mmol）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6*(*男性为0.6，女性为0.5)17mmolNa+=1g钠盐低渗性缺水高渗性缺水常见病因⑴水的摄入量不足，如食管癌引起吞咽困难而摄入量不足，鼻饲高浓度的要素饮食，静脉输注大量高渗盐水溶液等⑵水分丧失过多，如大量出汗，持续高热增加皮肤蒸发，烧伤暴露疗法及气管切开水分丧失增多等•轻度缺水：缺水量为体重的2%～4%•中度缺水：缺水量为体重4%～6%•重度缺水：缺水量为体重6%以上高渗性缺水•应尽量口服，不能口服者静脉输注5%GS或0.45%NaCl。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：⑴根据估计缺水量补充：适用于中度以下缺水，每丧失体重的1%，补液400～500ml，如按50kg体重计算，轻度缺水补1000～2000ml，中度缺水补2000～3000ml。⑵根据血清钠浓度来计算：适用于重度缺水时。补水量=[血钠测得值（mmol/L）-142mmol/L(血钠正常值)]×体重（kg）×4*(*男性为4，女性为3)•所有计算或估计得出的缺水量当日只补给1/2，次日再考虑补余下的1/2。此外，还应补给每日需要量2000ml～2500ml。高渗性缺水•呕吐、腹泻•胃肠道吸引、胃肠造瘘、胆管胰管引流、腹腔引流•炎性或创面渗出•发热、出汗、气管切开呼吸道蒸发补充额外丧失量等量补充额外丧失的液体成人一般体温每升1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg补5～10%GS或补GS和GNS各1/2补充额外丧失量发热补充额外丧失量出汗中～重度出汗补液体500～1000ml/d补GS和GNS各占1/2每日呼吸蒸发的水分比正常增加2～3倍，约1000ml/d补5～10%GS1000ml补充额外丧失量气管切开Na+K+Mg++Cl-HCO3-24小时量mmol/Lml唾液15401500胃液50100.75802500肠液14010100253000胆汁14051.010030500胰液14050.570120700回肠造口125223.011030300不同部位胃肠液的电解质含量一般来说，胃肠液可认为是等渗的胃肠液的电解质组成除含钾较高外，其余均接近于血清，除胃液为酸性外，其余均为碱性大量酸性胃液的丢失（如完全性幽门梗阻时）可出现低氯低钾性碱中毒大量胆汁、胰液和肠液丢失时，可出现代谢性酸中毒应注意补充电解质（Na+、Cl-、K+、Mg++等）及注意酸碱平衡胃肠液丢失的补充在一般情况下，胃液丢失时可补给等量的0.45%葡萄糖氯化钠溶液，另在每1000ml溶液中加入氯化钾40mmol（可用10%氯化钾溶液5ml～15ml），以防低血钾胃肠液丢失的补充钾的代谢紊乱低钾血症血钾3.5mmol多由于体液大量丧失或钾摄入不足所致补钾原则①见尿补钾40ml/hr或700ml/d②补钾总量不超过6~8g(100~200mmol)③补钾速度不超过80滴/min(20mmol/hr)④补钾浓度不超过0.3%(40mmol/L)钾的代谢紊乱高钾血症：血钾5.5mmol/L血清钾达7mmol/L时，随时有发生心搏骤停的危险，应作紧急处理，透析可能是唯一有效的方法⑴治疗心律失常以Ca++对抗K+，用10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，可重复应用，或再用30ml～40ml加入静脉输液滴注⑵使K+暂时转入细胞内⑶透析疗法⑷阳离子交换树脂⑸停用含钾的药物高钾血症的治疗高钾血症的治疗使K+暂时转入细胞内：①iv5%NaHCO350～100ml后，继续静滴100ml～200ml高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于高血钾和酸中毒的治疗。注入的Na+也可对抗K+的作用。②葡萄糖和胰岛素的应用25%葡萄糖液100ml～200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g～4g葡萄糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。③肾功能不全不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，11.2%乳酸钠50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰岛素30u，作24小时静脉持续滴注，6滴/分钟。④Meroney's溶液的应用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸钙100ml，5%碳酸氢钠50ml，胰岛素25u，作静脉滴注，1ml/分钟。低镁血症血清镁正常值为0.8mmol/L～1.2mmol/L,而尿镁每日排出量为3mmol～5mmol若血镁低于0.6mmol/L,而24小时尿镁低于1mmol，则表示存在镁缺乏每天补充镁0.25mmol/kg。在严重缺镁时可用10%硫酸镁0.5ml/kg作静脉滴注血清钙浓度的正常值为2.1～2.6mmol/L•纠治原发疾病•用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv低钙血症最为常见，体内HCO3-减少所引起常见原因⑴碳酸氢盐丧失过多，如肠液丢失或肾再吸收HCO3-障碍等⑵氢离子过度负荷，如体内产生过多H+或外源性酸性物质输入过多，如NH4Cl或HCl等⑶氢离子排泄障碍，如肾功能衰竭时代谢性酸中毒消除引起酸中毒的原因碱剂治疗轻度酸中毒（HCO3-超过16～18mmol/L），经补给等渗盐水或平衡盐溶液即可纠正，一般不需应用碱剂治疗对于血浆HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般补液外，还应采用碱剂进行治疗常用的碱性溶液为5%（高渗）或1.25%（等渗）的碳酸氢钠溶液。其用量为：5%碳酸氢钠（ml）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.5或HCO3-的量（mmol）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4一般将计算量的一半在2～4小时内输完，然后观察病情决定是否输入另一半代谢性酸中毒的治疗原因⑴酸性胃液丧失过多⑵碱性物质摄入过多⑶缺钾⑷盐皮质醇过多⑸利尿剂代谢性碱中毒对于丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水加氯化钾治疗治疗严重碱中毒时（血浆HCO3-45～50mmol/L,PH值7.65），可选用1/6M的NH4Cl、0.1mmol/L的HCl或精氨酸治疗致命的碱中毒。采用下列公式计算需补给的酸量：（1）补酸量(mmol)=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-(mmol/L)]×体重（kg）×0.4。（2）补酸量（mmol）=[血Cl-正常值（mmol/L）-血Cl-的测得值（mmol/L）]×总体液量（体重的60%）×0.2。计算出的补酸量，第一个24小时一般先补计算量的一半代谢性碱中毒补液方案的实施1.每天总补液量的1/2可在首8小时内补完，其余1/2在随后16小时内补充。2.液体输入的顺序除高渗性缺水外，宜先输盐溶液，再输糖溶液，糖盐交替补充。3.有中度以上代谢性酸中毒，应先补充碱溶液。4.合并休克应优先补充平衡盐溶液和胶体溶液。5.在补液过程中，必须根据临床表现和病情变化，及时调整补液速度和种类。根据补液后的实验室检查结果修订补液方案。6.老年人、小儿的补液量和补液速度应特别注意控制。7.缺水时常因血液浓缩而掩盖了原有的低钾血症，当补给大量不含钾的溶液纠正缺水时，应注意低血钾的发生。8.代谢性酸中毒时掩盖了原有的低血钾或低血钙，补碱纠正酸中毒后，应注意到可能出现低血钾和低血钙。小结通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗目的的一种方法外科患者的肠外营养支持肠外营养一般认为，凡是营养不良或有营养不良的可能，并且胃肠道功能不全的患者是肠外营养的适应证肠外营养中某些共识静脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“Allinone”有明显的优点（1）短肠综合征（2）肠外瘘：特别是高位肠瘘（3）中、重症急性胰腺炎（4）大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后（5）炎性肠道疾病（6）大剂量化疗和大面积放疗⑺肝肾功能衰竭：用特殊配方的营养液治疗肝衰和肾衰TPN适应证营养物质供给提供能量（Kcal/g）必需量（g）蛋白质40.75碳水化合物3.754-5脂肪91.0-1.5正常中度增加大量增加能量（kcal/kg）2530～3540氮量（g/kg）0.150.2～0.30.4患者每日总能量和氮需要量能量供应25-35Kcal/kg/d25Kcal/kg/d:卧床，无分解代谢如：无发热,无手术等应激30Kcal/kg/d:发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热，多发创伤蛋白质供应代谢状态氮g/kg/d蛋白质g/kg/d正常（无应激）0.13-0.160.8-1.0术后(无并发症)0.16-0.191.0-1.2术后+感染并发症0.19-0.221.2-1.4严重感染/多器官损害/烧伤0.22-0.321.4-2.0⑴非蛋白热卡（NPC）：糖和脂肪所组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能量占NPC的50%～70%，成人每日约需葡萄糖200g～300g，脂肪乳剂提供的能量占NPC的30%～50%，成人每日约需脂肪50g～100g⑵热氮比：热量和氮之比一般为150kcal(628kJ):1gN,当创伤应激严重时，应增加氮的供给，甚至可将热氮比调整为100kcal(418kJ):1gN,以满足代谢支持的需要⑶糖脂比：葡萄糖和脂肪作为提供能量的主要物质。一般情况下，70%的NPC由葡萄糖提供，而30%由脂肪乳剂提供。当创伤等应激时，