张明宇 卵圆孔未闭封堵治疗

卵圆孔未闭（PFO）是左右心房间先天没有关闭的孔道+成年人中约有25％的卵圆孔不完全闭合+有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中，即使对该组患者实行抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞+偏头痛患者卵圆孔未闭发生率高达30~40％，有先兆偏头痛患者更高为48-70％。+反常栓塞指来自静脉系统或右心房的栓子经过右向左分流通道，留滞在动脉系统引起相应部位的栓塞。+隐源性卒中+偏头痛+数据证明PFO大小和隐源性脑卒中的危险相关+静息状态下存在右向左分流的患者更易患隐源性脑卒中。+经导管封堵(Rashkind封堵器)后，有残余分流的比完全封堵的复发脑卒中危险性高。+Wöhrle2016个PFO封堵患者和998个药物治疗患者，卒中或TIA年发生率较低于药物治疗组（1.3vs5.2％）。+Windecker308个卒中合并PFO的患者封堵治疗4年内不良事件均低于药物治疗组。+封堵组的年复发（卒中或TIA）率0.6％，抗凝药为5.6％，抗血小板药物为13％，证明封堵PFO后脑血管事件发生率低。+特别对于高危患者，封堵术针对矛盾栓塞的病因，消除右向左分流通道，避免长期药物治疗，避免长期使用血液稀释剂，并且避免小量却显著的出血危险。+而且，抗血小板治疗对大的PFO或合并ASA时，常常不够，需要进行经导管PFO封堵术。+封堵术虽为有创操作，但操作过程只有几分钟，风险和痛苦都很短。一次性治疗!+在美国有两个随机性试验正在进行，CLOSUREI研究及RESPECT研究。但不幸的是，由于入组缓慢，这些随机试验已经受到了阻碍。+入组缓慢可能是选择偏差的来源。所有的高危病人都经过经皮PFO封堵术治疗，但不在随机临床实验里面，原因是病人和内科医生都愿意封堵，不愿意入组。+近年来发现PFO可引起偏头痛，其偏头痛的程度较重，其性质表现为一侧头部的搏动性疼痛，伴有畏光畏声、恶心呕吐，常不能正常工作学习、持续1天或更长。+少数偏头痛患者每次伴有发作前的先兆感觉信号，常见有闪光幻觉和其他视觉缺损。+偏头痛患者卵圆孔未闭发生率为30~40％，有先兆偏头痛患者更是高达48-70％。+MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群，与CS的患病率相当。+另外，在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生是没有偏头痛患者的13倍。+DelSette通过双侧大脑中动脉和基底动脉的TCD检查结果为，MA患者中有41％存在右向左分流，患病率显著高于正常人群;和青年人原因不明的脑梗死或TIA的患病率相当。+Schwerzmann等通过TEE研究也发现，在偏头痛和对照组,偏头痛患者中，中到大分流显著。+PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑梗死的研究结果一致，说明偏头痛的可能机制是矛盾栓塞。+fMRI研究表明，视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂性低灌注，TCD和SPECT研究发现，PFO患者更易出现后循环血栓。+JAMA谈到在频繁发作MA的患者中，亚临床的后循环供血区梗死的发生率增加了15倍。Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在后循环。+Neurology偏头痛患者血小板聚集的增加支持这种矛盾栓塞做为偏头痛病因的假说。+Headache都谈到抗血小板药物和抗凝药都在一定程度上减少了偏头痛的发生频率。+Cephalalgia也认为抗血小板药物氯吡咯雷和阿斯匹林对偏头痛的作用支持这一学说。PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触发偏头痛。PFO封堵可减少偏头痛发作。+Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者，偏头痛患病率为42％，其中62％为有先兆者，封堵术后一年，有60％的偏头痛完全缓解，其余40％部分缓解。+经食道超声和经颅多普勒微泡实验法的检出率都相当高，均达95％以上，被称作检测卵圆孔未闭的金标准；有报道微泡法经颅多普勒超声检出率达99％。+而经颅或经胸多普勒微泡试验法为目前最流行的检测卵圆孔未闭的方法。①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流者；②有先兆症状的偏头痛合并PFO患者；③PFO合并房间隔瘤；④PFO伴随反复发生肺栓塞并DVT⑤10mm以上的大PFO；⑥右向左分流的大PFO；⑦有PFO的潜水员。+WöhrleJ总结了11个研究1970个PFO封堵的患者，0.2％发生TIA，1.1％发生置入物血栓，但没有死亡、心肌梗塞、卒中或其他引起长期后遗症的事件。+较严重的并发症为术后封堵器表面血栓形成，抗血小板治疗可以把封堵器血栓风险性降到更低。新一代的封堵器发生率极低（0.5％）。+释放封堵装置导致心脏填塞的发生率不到0.1％。+①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流者；+②有先兆症状的偏头痛合并PFO患者；+③PFO合并房间隔瘤；+④PFO伴随反复发生肺栓塞并DVT；+⑤10mm以上的大PFO；+⑥右向左分流的大PFO；+⑦有PFO的潜水员。+偏头痛患者发生卵圆孔未闭是否要治疗尚无统一标准，但一定要进行综合考虑，因偏头痛发作频繁影响患者自理生活时可考虑介入封堵治疗。+卵圆孔介入封堵手术为治疗不明原因或隐源性脑卒中及偏头痛提供了一个新的可能治愈的方法，使该病可能不在是一个终身疾病。谢谢