标准化作业流程图.

贲门周围血管离断术围手术期护理南京市第二医院9区金小清什么情况需要做贲门周围血管离断术？•答：门静脉高压症上消化道出血•门静脉高压常引起脾功能亢进、上消化道出血及腹水，而食管胃底静脉曲张破裂大出血的死亡率高达63%，且首次出血后仍有40%的病例继发再出血，为治疗和预防门静脉高压上消化道出血，临床上广泛采用脾切除+贲门周围血管离断术。门静脉高压症概述贲门周围血管离断术的术前护理贲门周围血管离断术的术后护理总论门静脉高压症定义：是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。概述•正常门静脉压力:1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)，平均为18cmH2O。•当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症•临床表现：脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，腹水•主要外科并发症：上消化道出血、腹水、脾功能亢进门静脉系统的解剖特点门静脉系位于两个毛细血管网之间门静脉和腔静脉之间存在四组交通支门静脉系统缺乏静脉瓣解剖特点门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉(20%)汇合而成肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官(门静脉和肝动脉)胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支病因约90％以上的门静脉高压症由肝硬化引起。我国南方地区：血吸虫病性肝硬化其他地区：肝炎后肝硬化在西方国家多见于洒精性肝硬化亦可见于肝外门静脉阻塞，但较见。病因肝前型：门脉主干的血栓形成窦前型：血吸虫病肝硬化门静脉高压症肝内型窦型（血流受阻）（最常见）窦后型肝炎肝硬化肝后型：门静脉或肝后段下腔V阻塞[病理变化]脾大、脾功能亢进静脉交通支扩张腹水临床表现脾大及脾功能亢进呕血及黑便（食管胃底曲张静脉破裂出血是门V高压症病人危及生命的原因）腹水其他处理原则预防和控制急性食管、胃底曲张V破裂引起的上消化道出血解除或改善脾大、脾功能亢进治疗顽固性腹水终末期肝硬化门V高压症的病人，肝移植是唯一有效的治疗手段。食管胃底曲张V破裂出血的处理非手术治疗：①补充血容量②应用止血药物和保肝药物③三腔二囊管压迫止血④硬化剂注射治疗⑤经颈V肝内门体分流术手术治疗：ａ门体分流术b断流术c分流加断流的联合术式脾切除加贲门周围血管离断术是外科治疗最基本、最有效，也是最常用的术式断流术目的：阻断门-奇静脉间反常血流达到止血手术方式：脾切除加贲门周围血管离断术手术方法：彻底切断贲门周围血管（冠状、胃短、胃后和左膈下静脉），同时结扎、切断同名动脉。优点简单易行，适合基层医院施行能维持大部分门静脉灌注有效控制出血和纠正脾功能亢进能较好维持肝脏血供，有效防止早期肝功能衰竭及MODS的发生术后肝性脑病发生率较低缺点:术后有一定的再出血率围手术期的概念围手术期护理是指术前、术中及术后整个诊治时期中对病人的护理。做好围手术期护理对增强病人承受手术的耐受力，增加手术的安全性，防止术后并发症，促进术后早日康复意义重大。护理评估术前评估：健康史及相关因素身体状况心理和社会支持状况术后评估：出血、肝性脑病、感染和静脉血栓健康史及相关因素一般情况相关因素脾功能亢进的程度呕血和黑便的特点既往史身体状况局部全身辅助检查估计手术耐受性三大常规出凝血功能肝肾功能血电解质血糖肺功能心电图影像学检查X线钡餐、胃镜肝功能状况有助于判断病人对手术的耐受程度及预后CHILD肝功能分级A级B级C级血清胆红素(umol/L)34.234.2~51.351.3血浆白蛋白(g/L)3530~3530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重/昏迷营养状况优良差手术死亡率0~510~1525心理和社会支持状况焦虑、紧张、恐惧担心预后家属的心理和经济支持病人及家属对疾病相关知识的了解程度护理措施一、术前护理二、术前准备术前护理1心理护理：关心体贴患者，使其心情放松，使患者积极配合治疗和护理。2做好生活护理3饮食护理4纠正贫血：改善凝血功能，提高机体抵抗力。5腹水者：每日测量腹围并记录，用利尿剂者监测电解质，以防水电解质紊乱。6休息与活动：合理休息，适当活动。7应用抗菌药物：术前3天遵医嘱服用肠道不吸收的抗菌药物，以防止肠道产氨过多，诱发肝昏迷。术前准备呼吸系统准备消化系统准备适应性训练手术区皮肤准备休息术前用药术前一日准备手术当日的晨间护理床单位的准备例：术前医嘱•x床xx拟明日上午8时在全麻下行贲门周围血管离断术•术前晚20：00起禁食、水•备皮、抽血查血型交叉、备血•术前置胃管、导尿管•青霉素皮试（）•苯巴比妥钠0.1•阿托品0.5mg术前30’•NS100•头孢西丁2g术前30’Mivgtt手术当日的晨间护理•测量生命体征；询问有无感冒或不适，女病人是否月经来潮；•检查术前准备情况；•按疾病需要留置导尿管、胃管等并妥善固定；•按医嘱给予术前用药；•临去手术室前取下眼镜、假牙、发夹、手表、项链等，贵重钱物交护士长或家属保管；•按手术需要将病历、X线片、胸腹带及有关药物带往手术室。术后护理一般护理心理护理疼痛的护理引流管的护理呼吸道和肺部的观察和护理超声检查后的护理脾切除术后发热的护理术后并发症及防治一般护理①吸氧，3～4L/min②持续心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，并做好详细记录。③体温：术后24小时内每4小时一次，以后每8小时一次，体温正常后改为一天两次。④术后6h取去枕平卧位，48h内卧床休息，麻醉清醒后改为半卧位，有利于引流和呼吸。⑤注意观察切口敷料渗出情况。⑥禁食及卧床期间，加强口腔护理及基础护理。心理护理ۼ用亲切的语言告之手术顺利成功ۼ满足患者可行的需求ۼ鼓励患者配合治疗，树立信心，早日康复疼痛的护理术后24小时内最剧烈，一般持续2~3天。目前临床已广泛开展术后镇痛治疗，选用输注式自控镇痛泵(PCA)。手术后可给予强痛定肌肉注射，药效在6小时左右；其它：如采取舒适体位、分散注意力、创造舒适环境。引流管的护理•妥善固定保持通畅•注意色量警惕出血•严格无菌观察记录•定时更换按时拔除呼吸道和肺部的观察和护理指导患者做深呼吸,协助翻身、拍背，1次/2h，遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，利于痰液排出。根据个人情况早期下床活动超声检查后的护理警惕静脉血栓形成。超声检查后，通知医生更换敷料，预防感染。注意血小板、凝血功能的监测，术后2周内每日或隔日复查血小板1次，若超过600×10*9/L，给予抗凝治疗。术后发热的护理物理或药物降温如发生感染，遵医嘱应用抗生素加强口腔护理做好皮肤护理术后并发症及其防治1．腹腔内大出血：迅速补充血容量并紧急施行2次手术制止出血是治疗的关键2．近期复发上消化道出血：未能彻底离断贲门周围血管行再次手术；门静脉高压性胃病程度加剧并出血内科治疗3．MODS：肝功能很差者，断流术或许不是最佳选择，肝移植术是最适宜的外科治疗手段术后并发症及其防治4．术后感染：术前积极改善一般状况、增强抗感染能力并适当预防用抗生素；术后充分引流并密切观察病情变化；若出现感染迹象则尽早联合、大剂量用抗生素5.急性门静脉血栓形成：术后小剂量低分子右旋糖酐的应用6．大量腹水：术前纠正低蛋白血症、改善肝功能；术后给予改善肝功能、提高白蛋白水平、有效利尿习题1、门静脉高压症的临床表现包括：A脾肿大、脾功能亢进B食管胃底静脉曲张C呕血D黑便E腹水答案：ABCDE习题2、门静脉高压症的交通支包括：A、胃底、食管下端交通支B、直肠下端交通支C、前腹壁交通支D、肠系膜血管交通支E、腹膜后交通支答案：ABCE习题3、男性，43岁，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小的是：A、脾肾静脉分流术B、肠系膜上静脉－下腔静脉分流术C、门腔静脉分流术D、脾切除术E、脾切除，贲门周围血管离断术答案：E