《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014(赵旭)

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读我国心力衰竭现状不容乐观中国心衰指南历程慢性心力衰竭诊断治疗指南2007急性心力衰竭诊断和治疗指南2010中国心力衰竭诊断和治疗指南2014定义慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断和治疗急性心衰难治性终末期心衰治疗心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理慢性心衰类型名称和诊断标准修订心力衰竭定义心力衰竭：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。主要表现：呼吸困难、乏力（活动耐量受限）；体液潴留（肺淤血和外周水肿）。慢性心衰类型名称和诊断标准修订采用了国际上较为通行的名称，以LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）代替收缩性心衰和舒张性心衰。HF-PEF的诊断标准有典型的心衰症状和体征；LVEF≥45%，且左心室不大；存在心脏结构性改变（如左室肥厚、左房扩大）和（或）舒张功能不全；符合流行病学特征，即大多为老年、女性、病因为高血压或有长期高血压病史、部分伴糖尿病、心房颤动；BNP和（或）NT-proBNP轻至中度升高。心衰发生发展的各阶段醛固酮拮抗剂适用人群扩大RALES（1999）:主要终点为中性，次要终点为明确阳性（降低心衰再住院率、提高LVEF），列为Ⅱa,B。EPHESUS（2003）:主要终点（死亡/死亡和心血管住院复合终点）和次要终点（全因死亡和心血管猝死等）均为阳性，各亚组亦阳性，列为Ⅰ,B。EMPHASIS-HF（2010）：主要复合终点或次要终点及整体或各亚组均阳性，醛固酮拮抗剂用于CHF治疗效果肯定，证据水平上升为Ⅰ,A。依据EMPHASIS-HF，醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ－Ⅳ级）的心衰患者。传统上醛固酮拮抗剂仅用于NYHAⅢ－Ⅳ级的患者。慢性心衰药物治疗的步骤和路径利尿剂第一步ACEI或ΒB第二步ACEI+BB第三步ACEI+BB+醛固酮拮抗剂第四步推荐伊伐布雷定伊伐布雷定药效机制特异性心脏起搏电流(If)抑制剂If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠钾离子流，它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位斜率，控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。IK、If、ICaL、ICaTSHIFT研究SHIFT研究SHIFT研究推荐伊伐布雷定适用于窦性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）者。•慢性心衰治疗需要应用神经内分泌抑制剂以阻断RAAS系统和交感神经系统的过度激活。降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶标。导致心肌病理性重构的两个关键过程神经内分泌系统过度激活所致系统反应心肌死亡的发生慢性心衰药物治疗的步骤和路径第五步+伊伐布雷定利尿剂第一步ACEI或ΒB第二步ACEI+BB第三步ACEI+BB+醛固酮拮抗剂第四步NYHAⅡ-Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物NYHAⅡ-Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物慢性心衰药物治疗可改善预后的药物适用于所有HF－REF心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：ACEI；β受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；ARB；伊伐布雷定。可改善症状的药物推荐应用于所有HF－REF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：利尿剂；地高辛可能有害而不予推荐的药物噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化；非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ级）药物治疗流程B型利钠肽/N末端B型利钠肽原再评价BNP/NT-proBNP的再评价急性心衰的排除标准：BNP＜100pg/mlNT-proBNP＜300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml推荐应用BNP和(或)NT-proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效，BNP和(或)NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30％作为治疗有效的标准。增加了急性心衰的内容急性心衰的临床程度床边分级急性心衰处理流程心脏再同步化治疗适用人群扩大CRT治疗慢性心衰机制REVERSE研究610例NYHAⅠ－Ⅱ级患者QRS间期≥120ms，LVEF≤40%以及LVEDD≥55mmCRT在最佳药物治疗基础上能改善NYHAI-II级心衰患者的临床预后RAFT研究在NYHAⅡ/Ⅲ级患者中CTT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点。MADIT-CRT研究心脏再同步化治疗适用人群扩大MADIT-CRT、REVERSE、RAFT三项试验表明，CRT或CRT-D可使轻至中度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。CRT治疗适应证符合以下条件：NYHAⅡ级必须有显著心室激动不同步，QRS150ms，无论是否存在LBBB；NYHAⅢ-Ⅳ级QRS130ms(伴LBBB)或150ms(非LBBB)仅限于窦性心律；要求决策前必须有3-6个月规范的药物治疗期，再根据临床情况评估，并需都达到相应的标准。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ级）非药物治疗流程强调患者教育、随访和康复治疗强调患者教育、随访和康复治疗心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（Ⅰ类，A级）。多学科管理方案：将心脏康专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生、护士、患者及其家人共同努力合在一起，对患者进行整体治疗（Ⅰ类，A级）。姑息治疗。谢谢