矮身材儿童诊治指南最终版

矮身材儿童诊治指南——中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组中华儿科杂志,2008,46(6):428-430内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论什么是矮身材？在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表的解读身高标准差单位数值表李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。标准差(SD)法-2SD-1SD均数+1SD+2SD矮小中下中等中上高大百分位(%)法33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位数值表中国0-18岁儿童、青少年身高百分位数值表的解读李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、脑损伤、特发性GH抗体、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗体、GH受体后缺陷IGF-1受体数量减少IGF-1受体缺陷IGF-1抗体IGF-1受体后缺陷大脑皮质功能障碍下丘脑性GHDIGF-1产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3抗体出现炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导(糖皮质激素或性激素)、肿瘤(淋巴瘤、白血病或转移肿瘤)垂体性GHDGH不敏感(GH分泌后疾病)IGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1分泌后缺陷)GH分泌障碍GH-IGF-IGFBP轴病病因分类GHDISS，SGA,Laron综合征，Turner综合征ISS儿童矮身材病因(2)继发性：长期慢性疾病：•慢性肾功能衰竭•肾小管酸中毒•先天性或后天性心脏病•佝偻病•慢性肠炎病史询问中国不同胎龄男、女新生儿体重百分位数表中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307靶身高的计算靶身高(TargetHeight,TH)，又称为遗传身高计算公式：①CMH(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=(父身高+母身高-13)/2±5(cm)②FPH(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)或±4cm体格检查体格检查注意事项1.身高的测量时机：每天的同一时间2.身高的测量：3岁以下，量身长•使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高•取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面身高SDS的计算SDS(标准差数值，StandardDeviationScore)的计算身高SDS=(实际身高cm-同种族同年龄同性别平均身高cm)/(同种族同年龄同性别人群身高标准差)男性，8岁，身高116cm中国8岁男童身高平均值为130.0cm，标准差(SD)为5.3cm，则该男孩的身高SDS为(116-130)/5.3=-2.64体格检查注意事项3.年生长速率的计算除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价计算公式：(目前身高-n个月前身高)×12/n如：6个月前身高114cm，目前身高119cm，年生长速率(119-114)×12/6=10cm/yr2-18岁儿童青少年BMI百分位数表肥胖李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。超重上下部量的定义和测量上部量下部量上部量代表脊柱长度•耻骨联合上缘到头顶下部量代表下肢长度•耻骨联合上缘到足底实验室常规检查相关指标说明肝功能ALT:谷丙转氨酶AST:谷草转氨酶GGT:γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)肾功能：尿素氮(BUN)肌酐(Cr)血常规：红细胞计数血红蛋白的克数白细胞计数中性粒细胞和淋巴细胞的百分比尿常规：红细胞潜血pH值特殊检查项目骨龄测定GH激发试验IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者2岁：7cm/年4.5岁至青春期开始：5cm/年青春期：6cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法,TW2和TW3法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA在-1～+1岁之间BA提前：BA-CA≥1岁BA落后：BA-CA≤-1岁试验分类方法筛查试验运动试验深睡眠试验确诊试验GH药物刺激试验GH缺乏试验原理：空腹时进行运动试验诱发低血糖状态，低血糖刺激GH释放操作流程：空腹4小时以上采血2ml后开始运动,先快走15分钟，接着快跑5分钟，一般心率达120～140次/分以上时即可，再次采血2ml运动激发试验的评价：80～90%正常儿童运动后GH峰值＞6ng/mlGH峰值＜5ng/ml提示GH缺乏运动试验深睡眠试验原理：监测自然情况下的GH脉冲数和/或GH浓度操作流程：在脑电图监视下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分钟各采血2ml；或在睡眠后每20～30分钟采血一次测GH，共历时12小时，计算平均GH浓度试验结果判断60～70%正常儿童入睡后GH峰值超过10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脉冲频数少或幅度低，提示GH分泌不足12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱（GHND）所致生长迟缓有诊断意义GH缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml注：GH的测定方法为放射免疫法，简称放免法准备工作：受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH缺乏确诊试验刺激药物方法GH高峰时间备注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后测血糖，血糖40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。注射前后60’可取血测定皮质醇可乐定0.15mg/m²，口服；服药前取一次血作基值，服药后30’，60’和90’取血60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐L-多巴0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药前取一次血作基值，服药物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；用药前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此药无特殊副作用GH缺乏确诊试验胰岛素激发试验中低血糖的处理低血糖反应程度当血糖下降幅度大于基础值50%，或血糖绝对值小于2.2mmol/L受试者有低血糖症状，如心慌、手抖、大汗淋漓等处理：口服葡萄糖水，继续试验；不能口服者，可立即静脉用10%葡萄糖注射液2ml/kg，静脉输入的速度为每小时2.4～4.8ml/kg严密监视血糖浓度，宜将血糖浓度维持在5～8mmol/L水平，葡萄糖的输入要持续到试验结束低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果IGF-I和IGFBP-3参考范围Xu,Setal.JClinPediatr,2009,27(12):1105-1110注：IGF-I和IGFBP3均以化学发光法测定IGF-I参考范围(ng/ml)IGFBP3参考范围(ug/ml)IGF-I生成试验GH抵抗时，基础血浆GH水平升高或正常，IGF-I、IGFBP3和GHBP降低；GH释放刺激试验中，GH浓度增高、IGF-I水平降低指征：疑存在GH抵抗，测定GH受体功能，如Laron综合征方法:空腹6小时后，于第一天上午采血一次，测定IGF-1及IGFBP-3的基础值当日、第2、3、4日下午4-7时，皮下注射0.1μg/kg于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标结果分析：正常人IGF-I增幅20%，Laron综合征矮身材的IGF-I浓度仍为低水平染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况影像学检查和激素检测下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)小结矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病矮身材特殊检查项目，如骨龄、GH释放激素试验，及其异常时提示的疾病内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader-Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10ng/ml身高增长速率4cm/y智能正常身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断要点10岁儿童内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要