北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书

1附录1：北京市兽药经营质量管理规范检查验收申请书申请企业名称：（公章）经营地址：法定代表人：联系人：联系电话：申请类别：兽用生物制品□其他兽药□申请日期：年月日北京市农业局制2企业声明1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名（公章）年月日3表一兽药GSP检查验收申请表1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮编4.仓库地址邮编5.法定代表人姓名电话6.法定代表人住址邮编7.企业负责人姓名电话邮箱8.联系人姓名电话传真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员415.兽药GSP实施情况介绍（可附页）16.兽医行政管理部门意见（盖章）年月日17.备注注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.经营范围系指兽用血清制品、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）以及外用杀虫剂、消毒剂等。3.经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。5表二企业人员情况一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。6表三企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积（㎡）辅助用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）动物诊疗场所面积（㎡）备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（㎡）冷藏库面积（㎡）冷冻库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）常温库面积（㎡）特殊管理兽药专库面积（㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。7表四需提交的文件资料目录序号文件资料名称适用范围1基本情况全部2《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件未注册的新设立企业除外3法定代表人身份证复印件全部4企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件全部5经营场所和仓库的平面布局图及产权、租赁合同等使用证明复印件全部6主要设施设备及其图片和说明全部7兽药经营质量管理文件目录全部8兽药经营质量管理记录样表目录全部9已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用10进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。经营进口兽药的企业适用11与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种）经营国内企业生产的非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用12与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用