李振香-课件公示版

山东省三级综合医院评审内容及方法介绍（护理管理组）李振香2012年12月28日东营内容护理管理组评审条款标准要求评审方法护理管理组评审条款及内容第三章患者安全（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1；3.8.2.1（2款）；第五章护理管理与质量持续改进（53款）一、确立护理管理组织体系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、护理人力资源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、护理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊护理单元质量管理与监测：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。合计：57个条款，其中核心条款2款第五章护理管理与质量持续改进共53款，核心条款2款一、确立护理管理组织体系（共10款）（一）医院领导履行对护理工作的领导责任有护理工作管理目标护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和发展方向一致协调与落实各部门对护理工作的支持（与相关科室及职能部门的联席会议记录，院长办公会记录等，各项措施落实）相关人员知晓（二）护理管理体系组织管理图，各层级职责Subtitle护理部垂直管理职能的落实护理部科护士长（按需设置）护士长（三）临床护理人员依法执业（无执业资格者不能单独从事临床工作）重点岗位（急诊、ICU、手术室等）实行准入管理（制度、准入标准、审核记录等）临床护理岗位护士实施分级管理护理岗位临床护理岗位其他护理管理岗位≥95%临床护理岗位分级的要求•实施方案•能级对应•原则上护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平•有相应的岗位职责、工作标准与技术能力要求（四）制度建设与标准规范规章制度（核心制度）质量控制标准护理常规（体现专业性、适用性）技术操作规范工作流程重在落实持续改进反馈监管执行培训健全整改二、护理人力资源管理（共12款）（一）岗位管理岗位分布，岗位职责、工作标准及岗位技术能力护理人员的待遇（选取部分科室，查看全体护理人员绩效分配情况）离职率（近一年情况，统计分析）（二）配置临床一线护理人员占护理人员总数≥95%病房实际床位与护理人员总数比≥1：0.4每位护士平均负责病人数≤8人ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3人员配备的原则护理工作量（基础）患者病情（患者特点、护理等级比例、床位使用率）（三）调配实行护理部-科护士长-护士长三级调配（有方案）护理部、科护士长了解全院、大科护士分布情况科室有应急听班人员医院有护理人力紧急调配预案有机动护士人力资源库（有管理制度，针对性的培训，有调配使用记录，可通过询问机动护士库成员了解培训落实情况）弹性使用人力-既要保证患者护理需要，还要避免人员浪费（四）绩效考核负责患者的数量护理难度与技术要求工作质量患者满意度，等以日常工作过程和表现为主要考核依据医院（护理部）有制度，科室有具体实施办法和记录材料在职培训专科护士培养与使用继续教育培训与考核（五）岗位培训原则：以用为本，满足岗位需求分层级培训专业需求与临床护理模式相适应专科护士培训计划与基地建设落实护士是否知晓在工作中是否落实大科培训计划护理部培训计划科室培训计划三、临床护理质量管理与改进（共12款，其中核心条款2款）（一）落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等）有分级护理制度，内容公示护理人员掌握分级护理的内容患者护理级别与病情相符，标识清楚护士了解病人情况病情观察评估及时医嘱执行正确（执行口头医嘱的原则、医嘱执行流程、查对流程等）护理措施到位（包括生活照顾、心理护理等，有无护理不当引起的并发症及预并发症防措施）风险评估准确，安全措施有效健康指导有针对性观察用药后的反应危重患者、围手术期患者护理常规重点环节患者的交接（手术前后、转科等）护理记录规范临床输血有输血操作规范并执行执行双人核查制度护士了解输血反应及处理预案、报告处理制度与流程（二）优质护理服务5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》，规范护理行为，优质护理服务落实到位。★5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。★依据卫生部、卫生厅《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》《2011年推广优质护理服务工作方案》《2012年推广优质护理服务工作方案》《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，等医院领导重视：一把手工程，全院性工作、有优质护理服务规划、目标、实施方案；支持保障到位：保障措施及激励机制（包括减少护士非直接护理时间的措施等）；知晓率高：相关管理人员≥85%，护理人员100%；改革护理分工方式，实施“以病人为中心”的整体护理。临床护理模式-责任制整体护理＊责任到人，病人有“唯一”责任护士；＊分管护士对当班所分管病人实施全程护理（病情观察、治疗护理措施落实、生活照顾、健康指导等）；＊护士能级与分管病人病情相对应，等。（三）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有使用制度和操作流程性能良好熟练操作出现意外会处理，有处理预案及措施（四）护理文书书写与管理1书写标准评价方法2真实准确体现病情3定期评价持续改进（五）护理查房、护理会诊、护理病历讨论有相关制度有会诊护士资质要求，体现护士专业技术能力有记录四、护理安全管理（共6款）（一）组织体系有护理质量与安全管理组织职责明确工作制度根据工作计划，定期评价并改进护理工作，有改进措施（二）不良事件管理有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度有报告途径，与医疗安全（不良）事件统一护理人员知晓报告制度与途径，主动报告对不良事件有成因分析与讨论，有修订制度或完善工作流程的案例对护理人员定期培训警示教育，有记录（三）风险管理跌倒、坠床、压疮等高危患者进行风险评估（评估标准）采取相应的预防措施（警示、教育、防护措施等）发生问题后处理和报告流程有改进措施（四）特殊药品管理护理人员掌握麻醉药品、精神药品、易混淆药品、高危药品等使用管理制度按制度要求进行药品使用与管理（五）临床护理技术操作有培训计划并落实察看或模拟操作（正在实施的或培训计划涵盖的）并发症的预防有规范，护士会处理（六）应急预案1、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，包括但不仅限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、安全管理等2、有培训与演练，人人知晓五、特殊护理单元质量管理与监测（手术室、消毒供应室、新生儿室，共13款）与全院其他护理单元管理要求一致建筑布局合理人员结构及配置合理严格执行消毒隔离制度突发应急事件的处理预案与演练有重点环节管理要求并有效落实1、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应急处理等。2、供应室：集中管理，器械清洗效果、监测制度的落实等。3、新生儿室：新生儿安全管理、重症新生儿护理规范、身份识别、新生儿喂养等。评审方法调查访谈:院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病人及家属等；资料查阅：护理部、各临床科室及特殊护理单元；现场查看:内、外、妇、儿等各临床科室；门急诊、监护室、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊护理单元条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。查阅文件：访谈人员：主管副院长、护理部主任、副主任及其他管理人员评价要点：①医院概况、护理发展规划、年度计划、医院对护理工作支持的相关政策；②护理组织管理架构、人力配置；③护理部人员配置、分工及岗位职责；④护理质控及培训；⑤护理发展的困惑临床科室特殊单元——新生儿室评价要点：分区、布局、流程；人力、培训；追踪新生儿暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重症新生儿护理常规、腕带使用、有效核查及手卫生等。访谈人员：主任、护士长、医护人员及病陪人查阅科室相关资料评价要点：护理工作落实；治疗室、抢救车、药品管理；护理人力配备、排班模式、绩效考核；护理质量安全监管、操作规范及核心制度落实（查对、交接班、分级护理等）；病人病情及安全评估、宣教知晓率、患者满意度等。现场查看、访谈人员：医、护、麻人员，手术等候区患者家属评价要点：人力、布局、流程、患者交接、身份识别、手术部位确认、手术安全核查、器械清点、感控、术中无菌管理、手术访视、病理标本交接登记特殊单元——消毒供应中心评价要点：布局、分区、流程、感控、集中管理、发送与接收流程、清洗质量、召回、追溯及应急管理现场查看、访谈人员：护士长、护士消毒员评审员护理管理组护理部特殊护理单元——手术室访谈人员：主任、护士长、医护人员及病陪人查阅科室相关资料现场评审路径及要求三级综合医院现场评审检查路径及内容.doc对评审专家的要求：学习标准、掌握标准、执行标准，掌握所分任务的重点，设计检查路径和流程；评审过程要注重实际，强调质量管理与评审工作紧密结合；评审过程要注重整体，注重评审专家之间的协作；率先垂范，带动管理，提升水平。