三焦郁滞状态下脾胃病辨治

三焦郁滞状态下的脾胃病辨治北京中医药大学附属东直门医院姜良铎三焦郁滞状态下脾胃病辨治研究的意义•三焦郁滞状态是指三焦不畅、气机郁滞的一种全身状态。•三焦是全身枢纽，三焦郁滞影响全身气机。•脾胃是调节气机上下的枢纽，脾胃病有气滞的基础病机。“内伤脾胃，百病由生”“内伤脾胃，百病由生”，三焦郁滞状态是“内伤脾胃”向“百病由生”发展的重要中间步骤。三焦通畅，百病不生。我们应该认识到中医脾胃病不仅仅是消化系统疾病，更是影响全身的疾病。1.三焦四通理论的基本框架•1.1三焦的生理功能•1.1.1.三焦是通道，水火可共用•人身象火锅，三焦是火膛。•三焦是水火共用的通道，通行元气与水液•火从下焦起，水从中焦出，火寄于卫，水寄于营，卫出下焦，营出中焦。•营卫于上焦入肺，行手太阴肺经而走经络循环，营行脉中，卫行脉外，外达皮毛，内走五脏，营卫相随，循行不止，如环无端。•这个环的中心是脾胃。•1.1.2.三焦管协调，是个四通管•三焦的形象和功用就是个四通管，既管上下的流通也管内外的流通。•三焦既是气机出入的门户，也是调节流量的关卡，起协调功能。•人身气和水是无处不有的，三焦是气和水的总通道。1.2三焦郁滞状态的病机和治法•1.2.1三焦郁滞状态的基本病机：不通则病，病则不通•三焦通行元气、水液、营卫于表里上下。•三焦不畅，四通管不通，“不通则病，病则不通”•不通则病:气、血、水、外邪任何一个因素导致三焦有所不通就会导致疾病。•病则不通:三焦功能失常，会导致营卫、气血、津液的输布障碍，统称不通。•1.2.2三焦郁滞状态的基本治法是“通调”•通调三焦，通而调之，调而通之，通中寓调，调中寓通。•就是要流通气血，交通表里，通达上下，解除三焦郁滞的状态，恢复三焦通畅，达到“通则不病”。•是八法之中的“和”法而非“下”法。2.三焦郁滞状态与脾胃病的关联•2.1外感病三焦郁滞状态下常见湿阻脾胃•2.1.1外感病三焦郁滞状态的常见证候和病机特点•常见证候：胸闷脘痞、食减纳呆、恶心呕吐、便溏粘滞不爽、或伴腹痛、腹泻。苔白腻、脉濡。•病机分析：湿邪阻滞三焦，三焦气机不展，气化不及，脾失健运，水湿停滞，胃肠不和，传导失司。病机的演变常见气郁湿阻化热而出现中焦湿热证。•证候和病机特点：总体是三焦气滞湿阻，表现出以中焦气化不利为中心，见湿阻脾胃、脾不健运、胃气不降、肠腑失通的证候。•2.1.2外感病三焦郁滞状态的治法•治疗的目标是通畅三焦。•行气化湿为主要治法，目的是流动气机，恢复三焦气化。•常用芳香宣化、健脾化湿、淡渗利湿、清热利湿等多种治湿法配合。上焦治肺、中焦治脾胃、下焦治膀胱。•以开宣肺气，和降胃气，健运脾气，渗利膀胱等方法以使三焦湿化气行。•最常用方药为甘露消毒丹、三仁汤。•2.1.3外感病三焦郁滞状态下脾胃病辨治的感悟•外感常有湿阻脾胃，治法需使湿化气行。治脾不仅要健脾更要恢复三焦气化，治胃不仅要降胃更要通降三焦。•2.2内伤病三焦郁滞状态下常见脾虚肝旺•2.2.1内伤病三焦郁滞状态的常见证候和病机特点•常见证候：头胀头痛、耳鸣目胀、口干口苦，倦怠乏力，腰酸背痛，胸闷心悸，心烦失眠，急躁易怒，汗出反常，胃胀胃痛、反酸嗳气，腹胀腹痛，颜面痤疮，肢凉便秘，或便溏粘滞，舌暗红脉弦细或舌淡边齿痕，脉沉细•病机分析：内伤病脾胃气虚，元气不足，因虚致郁，上下不通，表里不畅，经络不通，营卫不和而见各种复杂症状。三焦向五脏输布阳气不畅，气郁三焦而化火，脏腑失和，以致肝经气郁，肝火亢旺，犯胃、克脾、扰心。•证候和病机特点：总的病机特点是三焦元气不足，协调输布的功能失常所致的整体气机郁滞。关联的脏腑主要是肝、胃、心、脾。证候表现除气津失布所见证候外，以脾虚元气不足，三焦气火郁结，肝火亢旺的表现为主。•2.2.2内伤病三焦郁滞状态的治法•以“通调”为主。•调畅三焦，调和营卫，调和脏腑，疏通经络。兼实则多兼泻肝，兼虚则多兼补脾。•主要运用八法中的“和”法，配合运用清法、补法、下法。•针对不同的病机变化，常用理气疏肝、清肝泻火，平肝通络、行气活血、宣降肺胃、通腑泻热、补虚培元等具体治法。•方药常用柴胡桂枝汤与四逆散的合方为基础，随证化裁。•2.2.3内伤病三焦郁滞状态下脾胃病辨治的感悟•内伤病常见脾虚肝旺，治法需补虚通降。补脾常需升阳散火使三焦郁气外达，降胃常需清肝降火，使三焦气火下行。•无论外感、内伤，临床辨治三焦郁滞状态都常并见脾胃病证候，同时又有许多脾胃以外的证候。•换言之，若以脾胃为中心看待，临床辨治脾胃病，除了消化系统症状之外，还有许多复杂的症状组合，常可辨为三焦郁滞状态。•在内伤基础上的外感病中，此类情况则更为多见。•中医脾胃病不是单纯的消化系统疾病，而往往是影响全身状态的疾病。•因此治法也需是以脾胃为中心调整全身状态的治法。否则很多临床症状解决不好。•经验：整体调治三焦。3.调畅三焦法治疗三焦郁滞状态下的脾胃病医案举隅•医案1•唐某某男57岁2008-6-27初诊•近2月来胸闷脘痞，恶心欲呕，腹胀便溏，食少纳呆，食后反酸嗳气，伴口干口苦，渴不喜饮，心慌心悸，皮肤瘙痒，乏力腰酸，尿后余沥不尽•舌质淡红，苔白厚腻略黄，脉细濡滑，两尺无力•西医检查：胃镜提示慢性浅表性胃炎，贲门隆起性质待定。肠镜提示结肠多发息肉,电切除术后。•中医诊断：痞证（湿阻脾胃，三焦郁滞）•病机分析：肾亏于下，脾虚于中，气化不及，湿阻三焦。湿邪内郁三焦，外犯皮肤，致胃气不降，水气扰心，湿停肠腑，湿犯膀胱，气津失布，湿郁有化热之势。•治法：化湿行气，宣畅三焦，辛开苦降，运转枢机•方药：三仁汤合半夏泻心汤化裁•白蔻仁后下6g薏苡仁15g炒杏仁9g厚朴9g•苍术10g白芷10g荆芥10g藿佩各10g•瞿麦10g萹蓄10g车前草15g蒲公英30g•姜半夏10g黄芩15g黄连10g桂枝6g•赤白芍各12g苏梗15g枳壳实各12g紫河车15g•生麦芽30g牛膝15g马齿苋30g党参15g•生白术15g•14付每日1付，水煎，分两次服•2008-7-18复诊•前药后胸闷脘痞诸证均已明显减轻，刻下：口干口苦，咽干咽痛，双膝以下发凉，排尿无力，尿后余沥，纳眠可，大便粘滞，不成形。舌红苔薄黄而少津，脉弦细。•病机分析：湿邪已散，未净；三焦已通，未和。余湿轻郁三焦，营卫不和需调，脾肾两虚待补，肠腑余湿需清，故上见气津失布，下见气化无力。•治法：调畅三焦，调和营卫，轻法通降补虚•方药：柴胡桂枝汤加味•柴胡15g桂枝6g黄芩15g姜半夏10g•赤白芍各12g枳壳实各12g木香6g牛蒡子15•仙鹤草30g功劳叶15g生白术15g党参15g•熟大黄3g虎杖15g蒲公英30g车前草15g•自加生姜三片大枣三个切开•14付每日1付，水煎，分两次服•医案2•赵某某男48岁2011-1-14初诊：•胃脘痛半月，食后加重，伴反酸烧心、胃胀打嗝，头晕，心烦，失眠，夜间干咳,烘热汗出，后背灼热，手足冰凉，舌麻舌痛，口干咽干，口渴饮不解渴，大便干结。舌暗红，苔薄白脉弦细。•中医诊断：胃脘痛（三焦郁滞，肝火犯胃）•病机分析：三焦郁滞，气火郁结，肝经火旺。肝火犯胃，故反酸烧心；胃失和降，不通则痛故胀痛打嗝；肝火扰心，心神不宁故心烦；营卫失和，夜间卫不入于阴故失眠；气火郁结不能外达而上冲，故背热肢凉，烘热汗出；三焦气津失布故口干口渴，大便干结；三焦郁滞，经络不通，气滞血瘀故头晕、舌麻舌痛。•治法：调畅三焦，降胃清肝，理气通络•方药：柴胡桂枝汤合四逆散、佐金丸加减•柴胡10g桂枝15g黄芩15g赤白芍各12g•炒枳壳实各12g黄连10g吴茱萸6g苏梗15g•炙香附10g高良姜6g木香6g砂仁后下5g•大腹子皮各10g厚朴10g白芨15g三七粉6g•九香虫9g刺猬皮9g当归15g丹皮10g•煅瓦楞先煎30g海螵蛸15g青蒿15g地骨皮15g•生石膏先煎30g石斛10g茅芦根各30g炒栀子10g•莲子心5g浙贝母10g炒杏仁9g•14付每日1付，水煎服•2011-7-18因气阴虚感暑湿来诊，诉前药后诸证好转，故未再来。予李氏清暑益气汤结语•三焦郁滞状态是三焦气机不畅而影响全身的一种疾病状态，临床症状复杂。•辨治这种状态下的脾胃病可从三焦入手，用三焦四通理论指导临床，整体解决脾胃及全身的复杂症状，可提高疗效。