破伤风免疫预防

破伤风免疫预防共识衡阳市中医医院南院急诊科概述概述破伤风是一种梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridiumtetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。破伤风的病原菌是破伤风杆菌。但引起临床症状的不是菌株，而是破伤风杆菌繁殖时所产生的外毒素。所以被破伤风杆菌污染的伤口，只在具有此菌繁殖的无氧条件，同时人体又缺乏特异性免疫力时，才能发生破伤风。战时火器伤的伤道较深、多发伤的机会较多。伤道内的无氧状态、坏死组织、异物、死腔和需氧菌的存在。局部组织的血液循环障碍，都为破伤风杆菌造成适宜的繁殖环境。。概述在第一次世界大战初期，破伤风的发生率占伤员总数的1～3.8%；战争后期，由于普遍使用抗毒血清被动免疫法预防，发生率明显下降到0.04～0.14%。第二次世界大战中，各国军队常规地进行了自动免疫，破伤风发生率又进一步下降。由于我军重视免疫预防工作，1979年对越自卫还击作战中，破伤风的发生率已下降到零。概述发病机理破伤风的致病菌是破伤风杆菌，它是一种革兰染色阳性的厌氧性芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入，在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。破伤风杆菌所产生的痉挛毒素是一种蛋白，对神经有强亲和力，它在释出后，即沿肌肉的运动神经末梢向中枢方向扩展，经神经干、前根到脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。毒素到达中枢神经系统后，使灰质中突触小体膜不能释放抑制性传递介质，使α运动神经系统失去正常的抑制性而增强兴奋性，即使轻微的刺激，也能引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛。破伤风毒素还可能阻断脊髓内交感神经的抑制，而使交感神经活动增强，出现持续而波动的高血压、心动过速、心律失常、心输出量增加、末梢血管收缩，出汗、体温过高、血和尿内儿茶酚胺浓度增加等。溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害．因此，破伤风是一种毒血症．感染条件破伤风梭菌是一种非侵袭性细菌，是厌氧菌，属条件致病菌，芽孢广泛分布于自然界中，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风杆菌本身并不致病，当机体存在窄而深的伤口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时感染，或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血，缺氧。造成局部厌氧环境，破伤风梭菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会在伤口的局部生长繁殖，产生外毒素—痉挛毒素和溶血毒素，发生破伤风。预防破伤风的治疗较为困难，而预防的效果极佳，因此，要加强预防措施。新兵入伍后即应进行全程的自动免疫注射，临战前再作一次加强量注射，就可以充分达到免疫目的。伤后在紧迫的紧急救治中，可以免除免疫注射的手续。若能发展为全民预防，则更为理想。首先强调早期外科处理，彻底清创，对未得到自动免疫的伤员，给予自动免疫和被动免疫结合的联合免疫注射。自动免疫是预防破伤风的可靠方法。也是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。所用的抗原是破伤风类毒素，它有抗原作用，但无毒性。类毒素制剂有两种：一种是甲醛解毒的类毒素，一种是明矾沉淀的类毒素。两者的剂量和使用方法相同。基础注射：皮下注射类毒素0.5～1.0毫升，共三次，每次间隔3～6周，就可获得基础免疫力。基础免疫力一般可保持1～2年。加强注射：有两种，即常规加强注射和战前加强注射。常规加强注射为基础注射后1年，再注射1次类毒素0.5～1.0毫升，以后间隔5～10年注射一次。临战前加强注射的剂量同前，目的在于获得可靠的免疫性，减少伤后的救治手续。被动免疫创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒血清。适用于下列情况：①伤口污染严重;②严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；③伤后未及时清理创口或处理不当。以往未接受过自动免疫的伤员，应先进行被动免疫或同时进行联合免疫。破伤风抗毒血清（牛或马血清）：国产“精破抗”属精制品，剂量一般为1，5000～3，000国际单位。对污染严重或伤后时间较长的伤员，剂量可增加2～3倍。被动免疫注射后体内抗体可迅速上升，虽立即获得被动免疫性，但维持时间不长，仅有7天左右的效果。首次注射7天和14天后，还应注射两次，剂量同前，才能维持血中有足够抗毒素浓度。因破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性（过敏反应），可引起过敏反应，甚至发生过敏性休克的危险。因此在用药前先作过敏试验。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素，试验结果为阳性者，则应进行脱敏注射，即小剂量分4---5次注射破伤风抗毒素。经过一定时间也有发生血清病的可能，因此被动免疫法并不如自动免疫法安全可靠，只能使伤后的一种补救办法，故应大力推广自动免疫。在用过破伤风抗毒素超过一周者，如再使用，还须重作皮肤试验。人体破伤风免疫球蛋白：由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成。人体破伤风免疫球蛋白：可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次，剂量为3000～6000单位。理论上还可以用人体破伤风免疫球蛋白进行被动免疫是更加有效的，这种球蛋白既不需要冷藏，又无引起异种血清的危险，故不需作为过敏试验，所维持的有效时间也比异种血清长，可达4周以上，是理想的破伤风抗毒素。造价太高，战时大量使用不太现实因无血清反应。由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者在外伤后24小时内接受预防，否则无效；有些单位甚至拒绝外伤超过24小时的患者给与预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6-12天，根据其发病机制，伤后24小时内甚至稍晚应用免疫制剂均能起到预防作用；临床上应强调早应用，但只要没发病，伤后2周内应用免疫制剂均视为有预防作用。理论上是在伤后利用抗毒血清（或人体破伤风免疫球蛋白）立即中和毒素。在它的衰变过程中，和类毒素引起的持久性自动免疫力结合起来，两者同时注射身体的不同部位，从而获得迅速生效而又持久不衰的免疫力。联合免疫可用于下列情况：（1）负伤前未曾接受过自动免疫的；（2）负伤前自动免疫已超过6年的。联合免疫方法：伤后尽早肌肉注射抗毒血清1，500～3，000国际单位，同时用另一注射器在另一部位皮下肌肉注射类毒素0.5～1.0毫升，然后每隔48小时皮下注射类毒素0.5～1.0毫升，共4次。伤后超过24小时接受注射的伤员，抗毒血清的剂量原则上每超过一天应加大一倍，总量可用到12，000单位。注射抗毒血清前，都必须作过敏试验。阴性反应时方可将血清全量一次注射完毕。若过敏阳性，注射前必须进行脱敏。脱敏方法：将抗毒血清分次注射，第一次剂量为0.1毫升，以后每间隔半小时注射一次，剂量为上一次剂量的一倍，直到注射完毕。注射时应备有肾上腺素等抗过敏的急救药物。在全身麻醉下，血清过敏反应可能较轻或不发生，可趁深度全身麻醉时注射血清。正确处理伤口破伤风死亡率高，病情严重。本病关键在于预防及正确的处理伤口，往往可避免破伤风。对于一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口涂上碘酒等消毒药水，然后在伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎后再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。及时、合理地清创以减少细菌感染，消除无氧环境，以求不利于破伤风杆菌的生长、繁殖，断绝毒素的来源。伤后早期给予青霉素G或其它广谱抗菌药物，控制混合感染，对破伤风杆菌也有抑制作用。提示预防破伤风不仅限于打针，处理伤口也是必不可少的一环。无论伤口大小、深浅，都要进行及时正确的处理。皮肤出现伤口，完整性遭到破坏，细菌便有了可乘之机，为减少细菌的入侵，对伤口要进行认真的消毒。可在凉白开水中加入食用盐，配成1%浓度的盐水，冲洗伤口，有条件者，可用0.9%的生理盐水冲洗。冲洗后，应涂一些常用外用药，如2%碘酒或75%酒精等，这样就可以有效地去除伤口的细菌，从而达到预防感染的目的。伤口包扎材料可选用绷带、手帕、布条、红布腰带等，要注意包扎时松紧适宜，以免影响血液循环。受伤后破坏受伤部位的缺氧环境，是预防破伤风的关键。而皮下注射破伤风抗毒素的目的是为了中和少量已进入人体的破伤风杆菌所产生的致病毒素，它是预防破伤风感染的补救措施，所以说，预防破伤风切不可忽视伤口的处理。破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中，所以在伤口较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应注射破伤风抗毒素。破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。如果伤口很浅，血运丰富不易感染。如果只是蹭破表皮而已，伤口不深，只要做好适当的清创，不必注射破伤风抗毒素。或用些消毒药水外擦一下就可以了。对于有些非外伤性损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到有破伤风杆菌感染的可能。事实上，破伤风杆菌大量存在于人肠道内，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。因此对该类患者应使用TAT或TIG。鉴于我国当前医疗环境，因不注射TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任。谢谢