急诊腹腔感染专家共识

1中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南（讨论）目录前言........................................................................................................................................................31腹腔感染概述...................................................................................................................................31.1腹腔感染的概念和分类........................................................................................................31.2腹腔感染的病理特征...........................................................................................................42腹腔感染的诊断与评估....................................................................................................................62.1腹腔感染的诊断思路与程序................................................................................................62.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程...........................................................................................62.3明确腹腔感染诊断................................................................................................................72.4腹腔感染的评估....................................................................................................................93腹腔感染的治疗.............................................................................................................................103.1腹腔感染的治疗原则.........................................................................................................103.2腹腔感染的抗菌药物治疗..................................................................................................113.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状.........................................................................113.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗..............................................................................133.2.3腹腔感染经验性治疗的选择..................................................................................133.2.4从经验性治疗过渡到目标性治疗........................................................................153.2.5抗菌治疗的疗程......................................................................................................163.3腹腔感染的感染源控制......................................................................................................173.4及时的液体复苏和重要脏器功能的维持........................................................................183.5营养支持与免疫调控..........................................................................................................183.6多器官功能障碍的急诊处理............................................................................................192总结......................................................................................................................................................19参考文献:.............................................................................................................................................203前言急诊腹腔感染面广病繁、诊断不易，加之患者通常伴有急性腹痛，急切期待缓解病痛，对广大急诊医师而言，要在最短的时间内完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查，无疑是一项严峻的考验和挑战。引起腹腔感染的疾病，从相对温和的急性阑尾炎到危重的感染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎、肠梗死等，可引起严重的并发症和极高的死亡率。为进一步规范急诊腹腔感染患者的诊治流程，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会共同发起《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》的撰写，在于学忠教授、郭树彬教授的协调组织下，国内急诊领域的13位专家学者积极参与编写工作，对近年来急诊腹腔感染的临床诊断评估方法、流行病学及耐药现状、抗菌药物应用等方面的最新文献进行归纳分析，经2次指南制定会及函审，反复讨论，最终形成《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》。本指南旨在帮助急诊科医生及其他相关领域医生建立急诊腹腔感染的可靠诊断方法、全面评估急诊腹腔感染的病情、确定合理的急诊处理方案、规范抗菌药物的临床使用，改善急诊腹腔感染患者的预后，为临床实践提供指导。1腹腔感染概述1.1腹腔感染的概念和分类本指南所述的腹腔感染是指腹膜腔、腹膜后感染，而不包括肠道感染。腹腔感染多属内源性感染，常常是多种病原体引起的混合感染，抗菌药物治疗是主要治疗方法之一，重症患者需要营养、免疫调节、器官功能支持等综合治疗，部分需要外科或介入治疗[1]。目前，有作者提出可根据术后是否需要使用抗菌药物将腹腔感染分为单纯腹腔感染与复杂腹腔感染(cIAI)[2]。只累及一个器官，无解剖学破坏，外科切除可清除感染源，仅需要抗4菌药物作为预防性治疗的腹腔感染为单纯腹腔感染，如化脓性阑尾炎。感染致病菌超越原发受累器官，累及不仅一个器官，在切除感染源后，仍需使用抗感染药物治疗残余感染，为cIAI，如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染。这一分类的提出主要用于临床验证抗感染药物[2]。以感染发病场所划分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染[3]。社区获得性腹腔感染包括既往无手术干预或住院的胃与十二指肠穿孔，胆管炎、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎伴或不伴穿孔、胰腺炎。医院获得性腹腔感染定义为感染进程在住院时不明显，但在住院48h后变得明显，包括吻合口瘘和穿孔，也包括手术并发的脓肿；医院获得性腹腔感染还包括既往12个月内，在医疗结构（包括护理院、透析中心或外科日托）治疗其它疾病时获得的感染[3]。腹腔感染类型按经典方法分为原发性、继发性和第三型腹膜炎。原发性腹膜炎是指自发性细菌性腹膜炎；继发性腹膜炎是指多由空腔脏器穿孔或坏死（跨壁感染）或细菌在腹腔内接种引起的感染；第三型腹膜炎是指腹膜炎（主要是继发性腹膜炎）经规范治疗（包括手术和抗感染药物治疗）后腹腔感染持续存在，或缓解后又反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染，通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿[4]。1.2腹腔感染的病理特征腹腔感染都有一些重要的共性特点，如独特的微生物特点以及腹腔独特的防御机制。常伴有严重的血液动力学破坏并导致生理功能紊乱，这证实腹腔感染的发生是多器官衰竭综合征的早期表现[5]。微生物学特征：实验研究表明需氧的革兰阴性菌是腹膜炎致死的主要原因，而厌氧菌在脓肿形成中扮演重要角色。腹膜炎的临床表现更多取决于机体对感染的应答能力，而不是感染菌群本身的毒力大小。对结肠穿孔造成继发性腹膜炎的患者腹腔内容物进行培养仅能培养出少量优势菌群[5]。5正常腹腔的防御功能：内脏的神经支配属于内脏神经，疼痛主要是肠道伸缩引起。腹腔内存在50-100ml液体和属于免疫系统的细胞物质，主要是巨噬细胞，肥大细胞和淋巴细胞。炎症刺激会导致富含蛋白的液体渗入到腹腔，腹腔内的巨噬细胞会释放化学趋化因子导致循环中的中性粒细胞和单核细胞释放。在腹腔巨噬细胞表面表达的的组织因子会激发凝集反应的局部活化，导致感染区域的纤维素沉积，并形成脓肿壁。腹腔感染会引发一系列改变并产生腹膜炎的临床表现[5]。急性腹膜炎的病理生理炎症是急诊重症患者诊治过程中需重要关注的因素，SIRS(全身系统性炎症反应综合征)是急诊的常见问题，也是导致死亡的重要原因：符合SIRS所有标准的死亡率为17%，器官衰竭少于3个的死亡率为20%，大于3个的死亡率超过70%。引起SIRS的细菌感染，可能为G+或G-细菌，而G-细菌引起的内毒素是炎症促发的重要因素[6]。62腹腔感染的诊断与评估2.1腹腔感染的诊断思路与程序腹腔感染患者往往是因腹痛、发热、恶心、呕吐等提示腹腔感染的症状前来就诊，首先需确定有无感染，再确定感染部位是否在腹腔，需完善血常规、电解质、肾功能、凝血功能、肝肾功能、淀粉酶、心电图、血气分析等检查，完善腹部查体，以排除急性心肌梗死、膈肌穿孔、脓胸、急性肝衰竭、急性肠梗阻等非腹腔感染疾病。随后须区分腹腔感染属于外科还是内科，确定是否有需要介入或手术处理的指征。外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状；内科的急性腹痛一般不是最早出现或最突出的表现或至少有其他同样突出的症状存在，发病几天后其他症状常常更为突出。先有腹痛后发热者往往是外科病；反之则多为内科病。外科急腹症腹痛剧烈，而且部位明确，往往有局限性压痛而拒按，同时腹式呼吸受限或消失，并有明显的腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征象。外科急腹症随时间推移，其强度的总趋势呈进行性发展。内科的急性腹痛则疼痛强度不恒定，无明显的固定