药 疹

药疹定义药疹：是药物通过口服、吸入、注射等各种途径进入人体后，引起的皮肤、黏膜的炎症反应，严重者可累及机体其他系统，又称为药物性皮炎。由药物引起的非治疗性反应，称为药物反应或不良反应，药疹是其中一种表现形式。病因随着药物种类的增多，药疹的发生率逐渐增长。临床上易引起药疹的药物有：①抗生素类②解热镇痛药③镇静催眠药及抗癫痫药④抗痛风药⑤血清制剂及疫苗此外，中草药引起者也有报道。不同个体对药物反应的敏感性差异较大同一个体在不同时期对药物的敏感性也可不相同。临床表现1.全身症状常急性起病，轻症者多无全身症状，重症者在起病前后均可出现不同程度的全身症状。发热一般出现在用药后1周左右，短者1~2天，长者持续数周。可单独发生，也可与皮疹同时发生。多为驰张型，也可为稽留型，重者可达40°C以上。驰张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。稽留热：体温常在39℃以上，昼夜间体温变动范围较小，一般上午体温较下午低，但24小时内波动幅度不超过1℃，可持续数天或数周，体温可渐退或骤退，临床上常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。也可见于急性肾盂肾炎。（瘙痒）是药疹最常见和最明显的自觉症状。重症药疹以（疼痛和触痛）为主。此外，一些患者还可出现恶寒、头痛、恶心、乏力等。2.皮肤黏膜损害药疹的皮损表现多种多样，临床上按皮损形态可分为下面几种。（1）猩红热型或麻疹型药疹皮损：鲜红色斑或米粒大小的红色斑疹，密集、对称分布，以躯干部为主，黏膜、掌跖也可累及。可伴随症状：高热、头痛、全身不适等。（2）荨麻疹型药疹皮损：表现为急性荨麻疹或血管性水肿。可伴随症状：发热、恶心、偶如、腹痛及呼吸困难等。（3）固定性药疹皮损：圆形或椭圆形水肿性紫红色斑块，甲盖至钱币大小，境界明显，常为一个至数个，重者可发生大疱。消退后留暗褐色色素沉着斑，经久不褪。再次服药后常于原处出诊。损害多发生于皮肤黏膜交界处，粘膜处易发生糜烂。（4）多形红斑型药疹皮损：靶形红斑，即小指盖大小的圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，可出现水疱。常发生在口腔、外生殖器及肛门黏膜及周围，亦可见于躯干、四肢。自觉疼痛。伴有高热、肺炎、肝肾功能障碍等，称为重症多形红斑型药疹，即Stevens-Johnson综合征，是一种重症药疹。（5）中毒性表皮坏死松解型药疹——TEN属重症药疹，死亡率高。发病急剧，常有高热（40°C左右），全身中毒症状明显。皮损：弥漫分布的紫红或暗红色斑片，触痛明显，上有大小不等松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性。尼氏征：是某些皮肤病发生棘层松解（如天疱疮）时的触诊表现，可有四种阳性表现：①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液向四周移动；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表面即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离。(6)剥脱性皮炎型药疹（又称红皮病型药疹）皮损：初发皮疹为麻疹样或猩红热样皮损，发展迅速，逐渐融合，全身呈水肿性红斑，严重时有浆液性渗出。随之全身皮肤大片叶状脱屑，手足部呈手套、袜套状剥脱，头发、指（趾）甲亦可脱落。伴随症状：眼部症状表现为结膜充血、畏光，重者出现角膜溃疡。口腔发生糜烂者影响进食。全身淋巴结可肿大。可并发黄疸性肝炎、肾脏损害、支气管炎、败血症、心力衰竭等，血白细胞常升高。药物超敏综合征（Dress）：是具有发热、皮疹及内脏受累三联症状的急性、潜在致死性、特异性不良药物反应。Dress的诊断依据：①药疹；②血液学异常（嗜酸性粒细胞≥1000/L或异形淋巴细胞阳性）；③系统受累（淋巴结肿大，直径≥2cm，肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎），同时符合以上三条诊断标准的病例可确诊。（7）湿疹型皮损：为急性、亚急性或慢性湿疹样皮损。自觉剧烈瘙痒。（8）紫癜型药疹皮损：皮肤紫癜、瘀斑、血疱、坏死等伴随症状：发热、关节痛、肝肿大、血小板减少等。（9）痤疮样型皮损：与寻常型痤疮相似，多于服药后1~2个月发生。（10）其他除了上述类型外，还有一些少见类型，如光感性药疹、系统性红斑狼疮样药疹、扁平苔藓样药疹和银屑病样发疹。诊断和鉴别诊断诊断要点：药疹的主要诊断要点有哪些？1、有明确的用药史，主要是内服或注射。2、有一定的潜伏期，第一次用药多在4-20日内发病，若重复用药，机体已处于敏感状态，则多在24小时内发疹。3、皮疹形态多种多样，可分为麻疹样或猩红热样红斑型、荨麻疹及血管性水肿型、固定性红斑型、多形性红斑型、紫癜样及血管炎型、剥脱性皮炎或红皮病型、大疱性表皮松解坏死型等。4、除固定性红斑外，大部分为对称性分布或全身分布。5、可伴有黏膜损害，如重症多形红斑型、大疱性表皮松解坏死型及剥脱性皮炎型。6、发病突然，常伴有全身症状，如瘙痒、发热等。7、严重者可伴有其他系统症状，如累及呼吸系统可出现喉头水肿、支气管痉挛、肺炎；累及消化系统可出现呕吐、腹泻；累及泌尿系统可出现尿失禁、尿潴留及肾衰等；心脏及肝脏也可受损。8、实验室检查一般表现为白细胞总数增加，嗜酸性白细胞偏高；有些病例也可表现为血小板减少、溶血性贫血，甚则发生再生障碍性贫血。鉴别诊断1.猩红热型或麻疹型应与猩红热或麻疹等发疹性传染病相鉴别猩红热起病急，有2~4天的潜伏期，寒战、发热，皮疹于发病后24小时左右迅速出现，24小时内遍及全身，疹间皮肤潮红，皮疹1周后开始脱屑，2~4周后脱净，不留色素沉着。此外，还可有杨梅舌；咽及扁桃体显著充血，亦可见脓性渗出物；颈部及颌下淋巴腺增大、触痛等其他系统表现。2.大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别SSSS主要见于婴儿，皮损表现为弥漫性红斑，红斑基础上可出现松弛性大疱，尼氏征阳性，患者血白细胞和中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。3.生殖器部位的固定型药疹破溃时应与生殖器疱疹等相鉴别生殖器疱疹初起时表现为簇集性丘疹、丘疱疹和水疱，2~4天破溃形成糜烂或溃疡，后结痂自愈，愈后不留色素沉着。对容貌及身心的影响轻者留有色沉重者危及生命治疗首先立即停用一切可疑药物1.轻型药疹（1）内服药物一般给予抗组胺药、维生素C等口服或注射，必要时给予中等剂量泼尼松（30~60mg/日）口服或注射，病情缓解后逐渐减量至停药。（2）局部治疗可依据湿疹各期的治疗原则用药，如若以红斑、丘疹为主，可外用洗剂、霜剂等；以糜烂、渗出为主可用3%硼酸溶液湿敷，伴感染者，可用1：5000~1:10000高锰酸钾湿敷。2.重型药疹治疗原则为及时抢救、减少并发症、缩短病程、降低死亡率。（1）早期、足量使用糖皮质激素（2）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）（3）防止继发感染（4）注意水、电解质平衡（5）支持治疗（6）外用药物治疗谢谢！