案例分析-肠瘘、腹腔感染合并脓毒症

案例分析融合教材1肠瘘、腹腔感染合并脓毒症2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史301主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。2017年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。刘**，男，51岁籍贯：山西长治职业：铁路工人入院时间：2017-05-02CT现病史4013月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液，伴发热，体温最高达40℃左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+右侧髂窝脓肿切开引流+胆囊造口+回肠造口术”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约2cm×3cm，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。3月26日（二次术后4天）发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高39℃左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于5月2日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。体格检查502病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻15kg，入院时体重为44Kg。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。病人入院情况辅助检查603两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；心率146次/分、房颤影像学检查037辅助检查影像学检查038辅助检查影像学检查039血常规：WBC14×109/L，RBC2.56×1012/L，HGB77g/L，PLT106×109/L，CRP181.4mg/L凝血功能：PT18.3s，INR1.58血生化：TB298.1μmol/L，DB185.4μmol/L，TP69.1g/L，ALB29.2g/L，ALT29U/L，GGT119U/L，BUN6.9mmol/L，肌酐55μmol/L，钾2.9mmol/LPCT0.071ng/ml，IL-623.47ng/L，BNP255.1pmol/L甲功五项：FT32.77pmol/L,T30.60pmol/L辅助检查思考题1004在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？解题思路1105一、脓毒症阶段禁食、抑制消化液分泌、肠外营养纠正内稳态失衡被动引流改主动引流（双套管）积极寻找并处理感染源（CT定位穿刺）防治脓毒症休克尝试建立肠内营养鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼纠正甲状腺功能低下感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复脓毒症阶段（病人下床活动）解题思路1205脓毒症治疗原则（一）液体复苏1.早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。2.对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。3.最初复苏6小时治疗目标：（1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。4.对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。（二）感染源的控制1.主动引流（双套管）2.B超、CT定位穿刺引流3.腹腔开放疗法4.清创手术CT定位穿刺引流解题思路1305二、亚稳定阶段亚稳定阶段（病人下床活动）解题思路1405三、稳定阶段（等待手术）稳定阶段解题思路1505四、确定性手术阶段确定性手术的时机（一）腹腔粘连情况1.时间：3个月左右2.胃肠道增强腹部CT3.体征：触诊时腹部柔软（二）营养和脏器功能状况1.白蛋白35g/L2.体重上升情况（5kg以上）3.已恢复肠内营养（三）体能状况（步行10分钟约1千米）术前基本情况：血常规：WBC6.0×109/L，RBC3.78×1012/L，HGB122g/L，PLT132×109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB10.9μmol/L，ALB37.6g/L，ALT36U/L，BUN6.7mmol/L，肌酐57umol/LPCT0.061ng/ml，IL-645.07ng/L甲功五项：T31.10pmol/L，FT33.71pmol/L解题思路1605手术名称：腹腔粘连松解，小肠瘘切除肠吻合，右半结肠切除、回肠横结肠吻合，腹壁层次分离，腹壁切口疝修补术四、确定性手术阶段腹腔粘连结肠瘘、小肠瘘解题思路1705（一）营养支持1.早期恢复肠内营养2.循序渐进、逐渐加量（二）早期下床活动（三）早期呼吸功能锻炼五、康复阶段病人康复阶段