荨麻疹指南中外指南比较

2006EAACI/GA2LEN/EDFGuideline2006欧洲荨麻疹治疗指南EAACI/GA2LEN/EDFguideline:definition,classificationanddiagnosisofurticaria该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会与会专家达成的共识EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumZuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:316-320荨麻疹概念特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有红晕伴瘙痒，偶有烧灼感皮损消退迅速,单个皮损多在24小时内消退,消退后无痕迹.发病迅速,病变位于真皮深部及皮下.有时疼痛较瘙痒更明显常累及粘膜部位消退较慢，常持续72小时荨麻疹血管性水肿分类：EAACI指南(2006)自发性荨麻疹急性荨麻疹（病程小于6周）慢性荨麻疹（病程长于6周）物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹震动性荨麻疹/血管性水肿其它水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹运动诱发荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-20北京大学人民医院荨麻疹的诊断详细收集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史...物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验...辅助检查:血常规，CRP，ESR，补体…感染幽门螺杆菌链球菌葡萄球菌耶尔森菌…自身免疫甲状腺自身抗体自体血清皮试组胺释放实验……药物非甾体抗炎药ACEI其他组胺释放剂……变应原皮肤点刺试验低假变应原饮食……荨麻疹诊断流程HAE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿建议询问的21个问题1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有无荨麻疹和AD的家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理因素或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食12、吸烟史13、工作性质14、爱好15、户外活动/旅行史16、有无外科植入物17、有无虫咬史18、与月经周期的关系19、治疗反应20、心理压力情况21、生活质量影响荨麻疹鉴别诊断色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.荨麻疹的检查（一）分型亚型常规试验特殊检查急性荨麻疹无无自发性荨麻疹慢性荨麻疹血常规、血沉C-反应蛋白停用可疑药物1、感染性疾病如幽门螺杆菌；2、Ⅰ型变态反应；3、自身抗体；4、甲状腺疾病；5、体格检查；6、停食引起假性变态反应的食物及添加剂物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹冷激发试验和阈值：冷水、冰、风血常规、血沉、C-反应蛋白迟发行压力性荨麻疹压力试验（0.2-0.5kg/cm2，10-20分钟）无热性荨麻疹热激发试验和阈值无日光性荨麻疹紫外光和各种波长的可见光排除其它光诱导的荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验血常规、血沉、C-反应蛋白EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.荨麻疹诊断的检查（二）分型亚型常规试验特殊检查其它水源性荨麻疹与体温相同的湿布接触皮肤20分钟无胆碱能性荨麻疹运动和热水浴诱发试验无接触性荨麻疹皮肤点刺试验，20分钟后读结果无运动诱发荨麻疹根据病史无EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大学人民医院荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.荨麻疹严重程度评价（二）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）瘙痒和风团评价*风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数24小时风团数。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。评分风团瘙痒0无1轻度（20个/24小时）2中度（21-50个/24小时）3重度（50个/24小时或融合成片）无轻度中度重度EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.荨麻疹的治疗Zuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:321-331荨麻疹的治疗—3个方面治疗潜在疾病，避免诱因抑制肥大细胞炎症介质释放抑制肥大细胞炎症介质效应EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.病因治疗停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类…避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水…清除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，减少摄入假性食物变应原EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗的一线用药EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素环孢菌素A紫外线：UVA，UVB，PUVA膜稳定剂：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.抑制肥大细胞炎症介质的效应H1组胺受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特三环类抗抑郁药：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹…EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.荨麻疹治疗的药物选择（分级治疗）一线药物治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。可选择的抗组胺药物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg—20mg/d(两种选择剂型）西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）其它建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。当一种抗组胺药无效时，可以考虑：更换品种?加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused……”EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏特殊人群的抗组胺药物应用二线药物治疗（1）短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上）避免长期使用糖皮质激素肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管性水肿。血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者可给与少量的甲状腺素抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等二线药物治疗（3）柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜和消炎痛等对于血管性水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸，也可用达那唑、司坦唑等雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而C2酵解后产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会导致某些患者病情加重三线药物治疗（免疫抑制剂）该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。环孢霉素口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效，权衡利弊环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治疗方案。静脉免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）中国荨麻疹诊疗指南（2007版）荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：6周以内慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次）荨麻疹病因食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等荨麻疹发生机制1、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a3）自身免疫性荨麻疹2、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常3）其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展荨麻疹发生机制分类亚类特发性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹荨麻疹分类荨麻疹的诊断—实验室检查过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其他要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行荨麻疹的实验室检查（1）自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超过对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验荨麻疹的实验室检查（2）其他辅助检查血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查鼻窦X线检查口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）补体C4检查其他实验室检查（3）荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图消除或减轻症状提高患者生活质量减少药物副作用治疗的目的荨麻疹的治疗荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：病因治疗抗组胺治疗