高血压防治指南综述

前言《中国高血压防治指南》在广泛征求各学科专家意见的基础上，根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并借鉴了国外最新研究成果和指南建议，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会编写完成。近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的改变，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据2002年全国调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况。因此，在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4层(组)，即低危、中危、高危和很高危，依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至130/80mmHg以下。在初始用药的选择方面，主要根据个人情况，结合社会经济情况，根据我国的现状，尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率，大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处。高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，必须转变观念。从以疾病为主导，转向以健康为主导。从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。从以医疗为重点，应转向以预防保健为重点。目前，我国有高血压患者1.6亿、血脂异常人群1.6亿、糖尿病患者2000万、肥胖人口6000万、烟民3.3亿、被动吸烟者9亿；全国平均每15秒钟就有1人被心脑血管病夺去生命，每22秒钟就有1人因此失去工作能力；许多人因此“脱贫三五年，一病回从前”。而据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国人群高血压的知晓率仅为30%，治疗率为25%，控制率仅为6%，处在极低水平。目前，高血压的防治还存在着“三个一半”的规律：即在高血压患者群中，有一半的人不知道自己有高血压；知道自己有高血压的人群，有一半的人是不吃药的；吃药的人群里面，又有一半的人高血压得不到控制。存在“三个一半”的最主要原因，是对高血压的防治重视不够，宣教不广，措施不力；尤其是广大的基层医生，对高血压病的诊断、治疗的基础知识，以及实际处理高血压病例的能力还处于较低的水平。面临高血压的高发病率及其所带来的严重危害，而目前我国对高血压的控制和防治还没有受到足够的重视。高血压防治需要‘战线前移’的核心思想，有三点值得中国借鉴。其一，防治高血压不仅要针对高血压本身，而且要针对高盐、肥胖、血脂异常等引发高血压的危险因素进行干预，教育公众纠正不良生活方式，着重预防高血压的发生和保护心、脑、肾等靶器官，杜绝或减少心梗、脑卒中等心血管终点事件。其二，通过选用不同的药物治疗策略，达到全面干预危险因素的治疗目标。★高血压流行病学高血压的确定：高血压是一种古老的疾病，一百多年前发明了袖带血压计后医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。20世纪50-60年证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。研究高血压的流行特征，首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定。如何确定高血压和正常血压的分界点(cutoffpoint)一直是高血压流行病研究的重点。从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。但是，是采用收缩压还是舒张压，各家有不同的意见。由于收缩压测定（根据柯氏音第一音）比较准确，故最初推荐使用收缩压。以后研究发现舒张压的临床意义更大，故又推荐使用舒张压。经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。因此“收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg”被国际上公认为高血压的诊断标准。高血压流行的一般规律★高血压患病率与年龄呈正比；★女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；★有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区★同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；★与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；★与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；★患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；★高血压有一定的遗传基础。我国人群高血压患病率及其变化趋势我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959年第一次调查平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查，高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查，完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。我国人群流行病学调查表明，脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病。有研究提示脑卒中发病率约250/10万人，而冠心病发病率约50/10万人。脑卒中发病是冠心病的5倍。因此，我国心血管病防治的重点是预防脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据2002年全国调查资料显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%。我国成人血脂异常患病率为18.6%，我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，儿童肥胖率已达8%，应予以重视。调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人，人民生活改善和生活节奏的加快带来的一系列不健康生活方式所致，心理压力增加，患上述慢性疾病的机会多。我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。美国2000年以上三率分别达70%，59%和34%。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素随访结果表明我国≥40岁，总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压,此后是吸烟和缺乏体力活动。心脏病占总死亡的23.1％，恶性肿瘤占22.3％，脑血管病占21.3％。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。★血压与心血管病危险血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。◆高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。腹型肥胖：中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明，我国中年人随着腰围增大，腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。我国24万成人数据汇总分析表明，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患病尿病的危险为2.5倍，其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。最近，国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30~66%，女性为2~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12-18g，南方为7-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。◆血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国，研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素血压升高是冠心病的独立危险因素，研究证实,收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4。脉压对老年人心血管发病的影响脉压增大是反映动脉弹性差的指标。60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。◆心血管病发生的其它危险因素：心血管发病的其它危险因素如下：年龄：心血管发病随年龄而升高。年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1~3倍，脑卒中发病率增高1~4倍；性别：男性心血管发病率高于女性。吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中危险增高1倍，癌症死亡危险增高45%，总死亡危险增高21%。血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。说明血TC作为冠心病发病的危险因素，没有最低阈值。超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。心血管病病史：有心血管病家族史，均可增加心血管病发病危险。★诊断性评估◆家族史和临床病史：家族史：病程：症状及既往史：生活方式：药物致高血压：心理社会因素：◆体格检查：仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏