医师必读-颈部淋巴结分区及转移特征

颈部淋巴结分区及转移特征颈部淋巴结的解剖分区（一）头部淋巴结1．枕淋巴结2．乳突淋巴结（耳后淋巴结）3．腮腺淋巴结4．下颌下淋巴结5．颏下淋巴结腮腺浅淋巴结乳突淋巴结枕淋巴结颈外侧浅淋巴结颈外静脉颈前淋巴结颏下淋巴结下颌下淋巴结（二）颈部淋巴结（1）颈前浅淋巴结（2）颈前深淋巴结1）喉前淋巴结2）甲状腺淋巴结3）气管前淋巴结4）气管旁淋巴结1．颈前淋巴结2．颈外侧淋巴结（1）颈外侧浅淋巴结（2）颈外侧深淋巴结1）颈外侧上深淋巴结颈内静脉二腹肌淋巴结颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结副神经淋巴结颈外侧上深淋巴结2）颈外侧下深淋巴结锁骨上淋巴结斜角肌淋巴结左侧斜角肌淋巴结(Virchow淋巴结)咽后淋巴结影像学分区1999年，Som等回顾分析了大量相关文献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上，将患者头部固定于中立体位，进行平行于耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这一分区将以往的外科学分区采用影像学标志加以界定。Ⅰa区是一个位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅰb区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。Ⅰa区Ⅰb区Ⅱ区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静脉上1/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采用颈内静脉后缘做为Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中Ⅱb与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。颈内静脉周围淋巴结Ⅱa组颈内静脉后方淋巴结Ⅱb组Ⅲ区包括颈静脉中组淋巴结，位于颈内静脉中1/3周围，是Ⅱ区向下的延续。上以舌骨体下缘为界，下以环状软骨下缘为界，前以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳突肌前缘为界，后以胸锁乳突肌后缘为界，外以胸锁乳突肌内缘为界，内以颈内动脉内缘和斜角肌为界。Ⅲ区所包含的淋巴结数目变化较大，主要接受来自Ⅱ区和Ⅴ区的淋巴管，及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管，引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液，因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅳ区包括颈静脉下组淋巴结，位于颈内静脉下1/3周围，它起自Ⅲ区下界，止于锁骨水平。上界为环状软骨下缘，前、后界与Ⅲ区相同，分别为胸锁乳突肌前内缘和后缘，外界为胸锁乳突肌内缘，内界为颈内动脉内缘和斜角肌。Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相同，主要接收来自Ⅲ区和Ⅴ区的淋巴管，来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管，及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管，是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。Ⅴ区包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。Ⅴ区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌，下界为锁骨，从影像学角度采用舌骨体上缘作为Ⅴ区的上界，前以胸锁乳突肌后缘为界，后以斜方肌前侧缘为界。Ⅴ区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管，来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根)的淋巴管，是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区Ⅵ区亦称颈前间隙，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下缘，下界为胸骨柄，前界为颈阔肌和皮肤，后界为气管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结，上界为环状软骨下缘。对于气管前淋巴结，后界为气管和环状软骨前缘。Ⅵ区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管，是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。VII区上纵隔淋巴结，位于胸骨上端至无名静脉水平，左右颈总动脉之间咽后淋巴结：咽后淋巴结位于咽后间隙，上起自颅底，下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界，后以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜作为前界，椎前肌(颈长肌和头长肌)作为后界。内界为体中线，外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤，当其它区域淋巴结转移阳性时，更易发生咽后淋巴结转移。颈部淋巴结转移大量的手术与病理资料证实，头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的，即从一个区域向邻近区域转移，就特定肿瘤而言，还存在淋巴结转移的高危区域。颈部淋巴结转移一般而言，鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见，分别占80%、70%。除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外，对侧淋巴结转移发生较少见，另外，对侧转移淋巴结的分布与患侧是相似的，但淋巴结位置比患侧低，有报道95%距离颅底在2cm以上。颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关，T分期越晚发生率越高，但其分布与T分期无关颈部淋巴结转移转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关，口腔癌淋巴结转移主要发生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区.鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生，除常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区外，咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，这与其他部位原发肿瘤有极显著性差异。故咽后组淋巴结肿大时，应首先考虑鼻咽癌可能，若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大，则诊断准确性更高，但需与淋巴瘤鉴别。颈部淋巴结转移甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生，常见于Ⅲ、Ⅳ区，尤其可发生气管食管沟及上纵隔淋巴结移，而头颈部其他原发肿瘤很少转移至此。颈部淋巴结转移喉声门上区淋巴回流丰富，声门上型喉癌易有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分析，Ⅱ区淋巴结内癌转移者112例(81.8%),Ⅲ区68例(49.6%),Ⅳ区24例(17.5%),Ⅵ区3例(2.2%),Ⅴ区1例(0.7%),Ⅰ区1例(0.7%)。有Ⅵ、Ⅴ、Ⅰ和Ⅳ区淋巴结内癌转移的病例均同时有Ⅱ区或Ⅲ区淋巴结内癌转移。转移淋巴结形态及边缘表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则且边缘不清楚者，其原发肿瘤之间存在极显著性差异。鼻咽癌及甲状腺癌中，形态规则且边缘清楚者分别为88%和86%。口咽癌，喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清者分别为59%和68%，且外侵明显。这与口咽癌、下咽癌及喉癌分化差，恶性程度高有关。淋巴结的密度及内部结构文献报道，不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现，如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100%。其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结，瘤细胞首先侵犯皮质的边缘窦，然后向髓质浸润，导致淋巴回流受阻，随后髓质区开始出现坏死。CT图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成。淋巴结的密度及内部结构甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，故强化明显，密度与正常甲状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化，中央低密度，由于腮腺的胚胎发育特点，腮腺内可有淋巴结，邻近的淋巴结内有时也可有腮腺组织，因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以鉴别。图1鼻咽癌伴双侧咽后组淋巴结转移。转移淋巴结形态规则,边缘清楚,中等度强化,内部密度大致均匀(↑)鼻咽癌伴双侧颈下深组、颈后三角区淋巴结转移。转移淋巴结以右侧明显,形态规则,边缘清楚,中等度强化,密度大致均匀鼻咽癌伴双侧颈上、中深组、左侧颌下淋巴结转移。转移淋巴结形态规则,边界清楚,中等度强化,内部密度较均匀下咽癌伴右侧颈上、中深组淋巴结转移。转移淋巴结形态不规则,边缘不清楚,不均匀环状强化,内部呈低密度区,侵犯右侧胸锁乳突肌喉癌伴双侧颈上深组淋巴结转移。转移淋巴结部分融合成团,形态不规则,边缘不清楚,向内推压颈内静脉,淋巴结不均匀环状强化,内部可见不规则片状低密度区颈部淋巴结转移的诊断标准①横断面图像上淋巴结最小径≥10mm(Ⅱa区为11mm);②中央坏死或环形强化;③同一区域内3个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm;④淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结；边缘不规则强化,周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合);⑤咽后淋巴结横断面最小径4mm,如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶。鉴别诊断累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。前者又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多见。鉴别诊断淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。典型的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约3～10cm，密度多均匀，仅非霍奇金淋巴瘤偶见中心坏死。感染性病变常为邻近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部压痛性肿块。CT上显示病变范围大，边缘模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结构影。鉴别诊断颈部淋巴结肿大，其中24.6%为炎性肿块,且多为结核性，但是非特异性淋巴结炎者并不少见。淋巴结核的一些特征，如淋巴结脓肿形成，溃疡漏管形成，可以减少淋巴结核的误诊。