医院药学

第九章药物利用研究第一节药物利用研究的定义及其意义一、药物利用研究的定义药物利用研究（StudiesofdrugUtilization）是对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，其研究重点是药物利用所引起的医药的、社会的和经济的后果以及各种药物和非药物的因素对药物利用的影响。具体地讲药物利用研究就是对药物处方、调制及其摄入的研究。药物利用研究的范围甚广，涉及到药剂学、药理学、药事管理学、社会人类学、行为学和经济学等诸多学科领域。二、药物利用研究的意义药物利用研究的目的是力求实现用药的合理化，保证药物使用的安全有效。其目标首先在于从客观上保证合理的书写处方和随之而来的治疗质量的提高。其次是使不需要的药物消费支出降到最小，即在保证治疗质量的前提下，用不太昂贵的药品，甚至不用药品的治疗来代替原先的治疗方法，或者用较好、较昂贵的药物缩短治疗疗程，从而降低医疗总费用。与治疗药物监测针对个人的用药不同，药物利用研究寻求识别和纠正整个医院的不合理的药物使用，所以是面向所有病人的。药物利用研究把合理用药扩展到一个更广更深的领域。一方面，它把研究对象从个别病人扩展到一个医院、一个地区甚至全国，即从药物使用的宏观角度考察药物利用情况。另一方面，它根据经济学原理，把研究领域扩展到对整个社会药物资源的最佳利用上，从药物资源的社会分布，处方用药的频度、数量等考察药物是否达到物尽其用，以获得更大的社会效益和经济效益。近些年来，药物滥用已成为世界范围的严重公害，因此，关于药物滥用及其公害控制，也可以归于药物利用研究的范畴。三、药物利用研究的作用（l）可以提示药物消费的基本状况，了解药物临床应用的实际消费，对促进形成适合我国国情的药物消费结构有重要价值。（2）可以提示药物应用的模式，通过对给药方式、药物剂量、使用频率、使用成本、治疗进展的研究等确定药物治疗的安全性、有效性和经济性。（3）可以提示药物消费分布与疾病谱的关系，预测药品的需求量和需求结构，为制定药物的生产、开发、研究、引进、销售计划提供依据。（4）可以反映国家人口素质和健康状况，从一个方面反映国家的社会、经济、文化等方面的情况。（5）可以对某些药物的滥用进行监测，成为监测滥用药物的重要手段之一。药物流行病学的主要研究内容是药物在大量人群中的应用和作用。药物流行病学研究的途径和方法，从一定意义上讲源于药物利用之中，并得益于药物利用研究的成果。因此药物利用研究也是药物流行病学的主要课题和内容。第二节药物利用研究方法的产生和发展一、药物利用研究方法的产生药物利用研究始于20世纪60年代，闻名于世的沙利度胺事件是促使药物利用研究兴起的根源。1964年WHO在莫斯科药物毒理学会议上提出认真考虑开展大规模药物利用研究，正确估计和分析药物在人群中的使用及利弊。对药物使用进行系统的正式的评价是近20年来的事。由于药物利用问题涉及到医疗机构、病人及其家属和医疗保险机构的利益，一直受到各方面的密切关注。所以药物利用评价已成为衡量医疗用药处置是否得当的一种方法。二、药物利用研究的进展近年来，药物利用研究有了进一步的发展，主要表现在两个方面：1．应用药物流行病学方法对药物利用进行客观评价主要采用的流行病学方法有群体研究和横断面研究。药物流行病学方法有助于说明一个医院或一个地区的药物利用状况，也有助于从理论和实践的结合上阐明药物利用状况的因果关系，对于医疗卫生决策具有实际意义。2．应用药物经济学方法对药物利用的经济性进行评价如应用最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法比较和选择最好或较好的药物利用方案。第三节药物利用研究的分类药物利用研究可分为定量研究和定性研究两个方面。一、定量研究（quantitativestudies）定量研究是对某个国家、区域、地区或单位在不同水平上的药物利用的时态量化研究。其主要内容是：①通过区域性随机抽样调查所提供的资料（年龄、性别、社会阶层、疾病发病率及其他特征），应用统计学的方法，对有关的药物利用研究数据作量化分析，以测算人群的药物利用，比较药物利用率的地区差异，对药物利用的临床效果、药物的销售价格和消费结构及其社会、经济效益做出评价。此项研究成果也可以作为计算药物不良反应发生率的额定数据，预测特定疗法范畴内用药可能发生的特殊问题（如麻醉性镇痛药，安眠药，镇静药，精神性药物等）。②用作疾病流行的一个最原始性的标志（如充血性心力衰竭的药物利用数据）。③监测某些指定性药物或常规性药物的作用、有效性。④通过处方分析计算每个病人的平均处方数，每张处方的平均成本，某种药物的处方频度，从而规划药物的进口，生产，销售以及药物的费用，社会保险及国家防疫保健的财政补贴标准等。｜二、定性研究（qualitativestudies）定性研究是对药物利用的质量、必要性和恰当性进行评价，从而提供一个可供对照的、明确的、超前决策性的技术规范。定性研究侧重于药物使用的质量评价，如安全性和有效性，其衡量标准常采用权威性的或公认的药物使用标准，如规定每种药物每日剂量范围和处方量，药物使用的适应证等。药物利用评价标准可以分为三类。（1）结构性标准是观察单位的人口统计学和生态学特征，如一组与药物使用质量有关的准则，包括处方者的教育背景、专业训练、行医年数、对药物情报的了解等。（2）过程性标准是指在什么时候，什么地方，如何给予药物治疗，给予什么药物。例如一个医生在开写某一特定药物前后做过什么重要事情，如开写抗生素药物之前，是否做过细菌培养，是否恰当地监测药物效果。这类准则在评价中比结构性标准有更多的动态性。（3）结果性标准主要是评价药物利用的最佳结果。结果性标准在药物利用评价中往往难以制定和运用。定性评价有时也可以采用相对性标准，即由不同层次，不同专业的卫生人员分别进行评审。例如先由药师做出初步评价，再由有经验的医生继续评价，最后由药品评价中心进行最终评审。总的说来，在药物利用研究的全概念中，不论是定量研究还是定性研究，均为探索一种既不忽视病患者的需要又不违背社会合法需要的效益的平衡。要达到二者的平衡，从技术角度而言，是在上市后的调研中，通过大样本的有效应用，实现生命质量和健康状况衡量的数据化。按照当时当地的研究目的与意图，从事各个不同的设计、衡量与评审，具体体现流行病学的特征。从时间上看，药物利用研究可分为前瞻性研究、现况研究和回顾性研究。回顾性研究往往较容易实施，数据资料充分，费时少，但不能有效地估算费用-效益关系。而前瞻性和现况研究不具备上述数据资料和时间方面的优点，但可测定或预测研究的结果，对病人的合理用药有直接的好处。第四节药物利用研究的方法和应用药物利用研究通常采用药物利用评价的方式进行。即在特定的国家卫生保健制度下，按照预定的公认标准，通过大样本的调查和资料的处理分析，对药物利用的模式进行评估，特别着重于对药物的市场、供给、处方和应用以及由此引起的国家、社会和经济的后果进行分析。也就是说一方面从药物使用的宏观角度观察药物利用状况，另一方面根据经济学原理把研究领域扩展到整个社会药物资源的最佳利用上，避免药物滥用、用药过度和用药不足等问题。美国医疗机构联合评监委员会（JCAHO）在1986年正式提出了“药物利用评价（DUE）”这个问题，并要求各个医院建立相应的“药物利用评价”方案，主要对临床使用频繁的药物、潜在危险性较高的药物、使用剂量大的药物、新上市的及贵重药物的使用进行评价。诚然，药物利用的“恰当性”评估必须与治疗指征（适应证）、患者特征（年龄、民族、性别、生活习惯）、药物剂量（超或低剂量）、伴生疾病（对选定疗法产生禁忌或干扰均可能性）及其他药物的使用（药物相互作用）等指标联系起来，对药物利用进行客观的评价，这种评价既包含有定量研究、定性研究，也有定量和定性相结合的研究。－、药物的临床评价对通过临床使用所获得的相应的药物利用数据，运用临床药理学和医学统计学的方法进行评价。一般来说，临床上使用的药品有新药和老药之分。通常把在我国未生产过的药品和虽已生产过但增加其新的适应证、改变给药途径及改变剂型的药品均归属于新药范畴。然而，由于新药上市前的临床研究有一定的局限性，有必要在其上市后较长时间的群体应用中对药物的有效性和安全性实施进一步评估，并在药物的剂型、质量、使用方法、价格等方面与同类产品进行比较，进而得出综合性的评价结果。从这个意义上讲药物的临床评价是一项长期性的、系统性的工作，是非常重要的。1．疗效评价一种药物必须有疗效，这是毫无疑问的。从药物学的角度看，一种药物必须是药理学有效，药剂学有效，即从药效学、生物利用度、药物动力学、生物药剂学的诸方面证明是有效的；从临床治疗的角度看，这种疗效系经过临床试验证明，适应证明确，治疗效果明显，其疗效超过老药，或其理化性质、不良反应等项具体指标可以弥补老药的不足。而对从国外引进的品种则应在国内规范的临床试验中证明其疗效，并摸索出适合国内病人的剂量和用法。2．安全性评价临床安全性评价则比疗效评价更为复杂而重要。一方面，由于人类的许多不良反应在动物身上不容易表现出来。另一方面，由于实验动物数量有限，发生率低于1%的不良反应，在动物身上往往很难观察到，而在人身上若发现其不良反应发生频率达1%，便会是一个严重的问题。因此，临床安全性评价比动物实验更有意义。一个有效的药物可能会有一些不良反应，甚至是毒性反应。不同类型的药物，安全性评价的要求也不一样。例如正常人服用的避孕药、滋补药及各种预防用药的安全性评价标准则要求高且严格，须长期服用的药物比短时服用的药物要求也高一些。而虽然不少抗癌药物不良反应都很明显，但由于抗癌治疗的特殊需要仍可用于临床。一般说来，在临床安全性评价中，其基本原则就是：①不良反应小，不良反应类型少；②不良反应具可逆性或容易纠正；③不良反应可预测，可预防，而其中药物不良反应的预防和处理不良反应的方法是至关重要的。3．经济性评价药物经济学评价就是对药物治疗成本和效果进行分析。在肯定药品的安全性、有效性的同时，应将药物的经济性与安全性、有效性摆在同等重要的位置。把药物经济学指标作为药物利用评价的指标之一，运用药物经济学的观点和方法来评估现有的医药体制，对于增强用药的经济意识，提高临床用药水平，用最少的药费力争取得显著的治疗效果，探讨发展我国医药体制改革的新方法、新途径等均具有重要作用。药物经济学在药品评价中的应用从广义上讲主要是从以下几方面开展工作：①参与不同产品的经济学评价；②不同治疗方案的经济学评价，如药物的联合应用，给药途径（如抗菌药注射后改口服的序贯疗法）及给药频率；③临床药学服务的经济效益评价，包括临床药师对药疗方案的干预是否减少药费开支、药物浓度监测是否降低不良反应的发生率、节省住院时间和相关费用等。从具体意义上讲，药物经济学在药品评价中的应用又可从临床有效性的经济学评价、安全性的经济学评价、质量方面的经济学评价、效益方面的经济学评价等诸方面开展工作。二、处方用药剂量的衡量方法处方用药剂量的衡量方法即以处方为依据，进行处方用药的量化分析，从而用于药物利用研究的各个方面。1．限定日剂量方法限定日剂量（defineddailydose，DDD）是某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。WHO根据临床药物应用情况，人为制定每日用药剂量，并建议用DDD作为测量药物利用的单位。例如，地西泮（安定）作为抗焦虑药使用，平均日剂量为10mg，则地西泮的一个DDD就是10mg。治疗消化性溃疡病药雷尼替丁平均日剂量为0.3g，则它的一个DDD就是0.3g。DDDs表示每千人使用药物的DDD量，由于各国用药情况不尽一致，部分DDD值可参阅药典或权威性药学书中规定的治疗药物剂量，并与临床医师共同讨论制定。必须指出的是，DDD本身不是一种用药剂量，而是一种技术性测量单位。使用DDD时，必须符合两点基本假设，一是病人接受药物治疗，有良好的依从性；二是指用于主要适应证的日平均剂量。运用DDD方法，采用DDD作为标准的剂量单位，可根据药物总用量来估计用药人数，测算可能接受某一特定药物治疗的样本人数，使用药人次的计算标准化，实现各种水平的