医院药学工作的转型和

医院药学工作的转型和药师观念与职能转变吴永佩中国医院协会2提要1.医院药学和药师面临的挑战2.医院迫切需要临床药师3.医院药学现状与问题和药学教育改革4.医院药学部门工作要转型药师观念与职能要转变5.建立临床药师制的可行性3（1）卫生部相继发布三个有关药事管理和合理用药重要文件《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》1.医院药学和药师面临的挑战4三个法规性文件最重要的特点•贯彻以病人为中心主轴的理念•药师、医师在合理用药中作用的发挥•规范药事管理促进合理用药维护患者用药利益•加强对安全、有效、经济用药的监管力度•提出医院药学工作要转型药师观念与职责要转变5（2）医院药学是医疗工作的重要组成部门医、药、护、技是医疗工作的四大技术支持系统缺一不可•医师应以正确诊断与治疗•药师应参与临床用药帮助选药用药正确配方•护师应以医疗护理、心理护理•医技为诊断、治疗提供科学依据6“医”处于医疗运行中的主导地位有医就会有药有诊断学就有治疗学否则就不成其医院现代医疗提倡团队精神多专科有关专业人员参与形成良性互补制约机制医师、药师、护师是核心成员现代科学技术的发展医院药学医院的地位越来越重要要求参与临床用药促合理用药7（3）要求药师在合理用药中发挥作用我国不合理用药较严重已成公共卫生事件•社会零售药店可不凭临床医师处方任意出售处方药•农业、饲料业、养殖业可以任意添加使用抗菌药通过生物链百姓受害•医疗机构不合理用药较普遍严重存在8药师参与临床用药全过程：治疗方案设计、参加查房、病历讨论、审方调整用药、出院教育提供清楚、明确、可靠、重要的药品信息与咨询服务宣传合理用药指导安全用药9（4）药师应重视用药安全性JAMA1998年报导、Lazarou等人为评估美国严重、致死ADR发生率（66年-96年30年内39份电子数据库）•住院病人严重ADR6.7%•致死性ADR0.32%•按此推算美严重ADR221.6万例/年•美国因ADR致死（均值10.6万）占社会人口死因第4位及第6位（下限7.6万〜上限13.7万）10预防减少ADE发生率需药师参与•美国因ADE住院治疗费200亿美元/年直接治疗费用1900～5900美元/人总统拨款干预•专家认为28%～56%ADE是可以预防的•国外医学—医管分册1999年报导据波士顿研究人员报告：726张床位某医院做好ADE预防↓17万美元/年11我国无ADE统计资料若按美国研究报告资料推算：•我国住院病人约5千万/年ADR335万例/年•致死性ADR16万例/年费用约103.3亿人民币/年•做好预防↓28%计算：发生率↓93.8万例/年节省费用约28.9亿/年12用药不安全因素仍十分严重•假药威胁2003年11月11日WHO报告：全球销售假药10%金额320亿美元其中发展中国家约占60%发达国家约占40%13我国假药梅花K：四环素（过期）+黄柏亳市、安国市场的假劣饮片中药ADR：壮骨关节丸肝损害西药ADR：西沙必利苯甲醇针（臀肌挛缩症）息斯敏（国外99年已停用）•药品储存应引起重视—温度、湿度14我国ADR报告制度的不足•我国生产企业对ADR认识尚不足不愿将ADR写上说明书—天津某中药厂生产的中药引起肾功能损害在日本被判赔偿3300万日元（10/4-04朝日新闻）北京2003年报ADR5900例企业＜200例占3.39%15•ADR对企业是自愿还是强制报告国外企业强制性报告医院（医师、药师）自愿报告•所有ADR全部报告还是新、老药有区别•对医疗机构ADR报告不能强制、不能用罚款办法不应搞指标控制院长第一责任人提法不妥16医疗机构药物安全性监测报告重点要明确•安全性：ADR、用药失（错）误滥用药物•ADR必须认真监测报告不是重点•重点是用药失（错）误和滥用药物是不合理用药用药失（错）误属人为可预防滥用药物是有意识的•造成用药失（错）误原因：知识不足、责任性差、过度痨累、监管不力•滥用药物：经济因素应下猛药治理17（5）科技发展新药大量增加也需要药师参与临床用药疾病、诊断、药物与临床药物治疗是综合、复杂性科学要求多行业专业人员介入18疾病、诊断、药物、药物治疗等需要的知识与技术囊括所有高科技•新药、新剂型的猛增处方药万种•一个专业的医师所掌握的知识已难以承担临床用药的正确19有药可用与医务人员用药知识不足之间普遍存在差距•缺乏系统合理用药知识•医师：轻普药较重视二、三线药有的中医师采用中药、西药双保险•药师：按方发药合理用药关注与措施不多宣传教育与用药指导有差距发药交待有差距药师要提高技术和参与意识药师要提升业务知识与技能20•院领导：对药费收入比例既怕太高又怕太低•有的医院把药品收入与各临床科奖金挂钩•医务人员对过度用药过度用新、贵药造成后果认识严重不足•病人与民众也普遍存在用药知识差距抗菌药新药贵药→状告不给用抗菌药输液患者点药21（6）医保制度改革的需要90年代GDP年均增长9.6%公费医疗增长12.9%劳保﹥10%医保的“低水平广覆盖”干预不合理用药医保部门在合理用药方面缺乏积极措施22（7）优化医疗卫生行业专业结构，完善药物使用干预体系不合理用药：药品失（错）误因素错综复杂：技术原因、责任性、过度痨累、怕与病人纠纷而听从病人的要求滥用药物经济利益首因是系统失控23•国家药物政策缺陷•建立医、药、护、技相互支持互相制约与干预系统即建设完善的用药系统•干预：技术行政技术干预即技术支持行政干预各级卫生行政部门医疗机构24（8）大众保健意识的增强关注药品的合理使用不但要求有药可用且要求用得合理不但要求治好病而且要求提高生活质量有好的处方药、OTC且要求价格合理不但要求提供药品、且要求提供用药知识与用药指导不仅要求关注3%～5%病患者而且要求扩展到亚健康和健康人群保健或预防用药25（9）既是挑战也是机遇社会进步科技发展生活水平提升保健意识增强对医院药学和药师即提出了严重挑战但又提供了十分有利的发展机遇26医院药学和药师两条路：•一是被压垮—淘汰萎缩边缘化买卖一点药医疗工作中的四大技术系统医、护、技不可能被淘汰—必然发展最不确定的因素是医院药学和药师•二是迎接挑战抓住机遇奋起抗争开创新的天地—寻求发展这就要求医院药学部门工作必须转型药师观念与职责必须转变272.医院迫切需要临床药师上面讲的是药学的发展形势与挑战，下面介绍一下医院各界是否需要医院药学和药师（1）2002年12月对临床药师需求情况调查共设计6个调查表分别对7个省（市）141所医院（回收125所回收率88.65%）的药师医师护师院长医务处处长门诊部主任和患者等进行问卷调查发表7513份回收6766份合格表5927份合格回收率78.89%28（2）对1658名医师、1535名护师和419名正副院长与医院处正副处长问卷调查：建立临床药师制药师参与临床药物治疗有意义和很有意义者：医师96.37%护师98.30%医院管理者99.28%对药师参与临床药物治疗表示欢迎和十分欢迎者医师94.03%护师98.04%29向管理者和药师（1048名）问卷调查以下问题：管理者药师•药学部门存在的主要问题临床药学和药学服务滞后85.37%•开展临床药学工作是医院药师的发展方向85.61%82.79%•开展临床药学工作需要和很需要99.76%•建立临床药师制需要和很需要96.84%98.38%•支持医院建立临床药师制99.51%30•药师知识与技能存在的主要问题认为目前药师具有的知识与技能无法胜任或有困难认为目前药师主要缺乏医学基础知识与相关专业知识与技能75.1271.3294.3472.666.8968.6556.7568.07020406080100医院管理者药师医师护师%31小结：•从调查显示：医院各界都需要医院药学和药师更需要临床药师•欢迎参与临床用药但目前知识结构有缺陷知识与技能尚未准备好•药学界和药师要奋斗需做坚苦努力•药师发展的方向是临床药师•医院形势也需要药学部门转型需要药师转变职能323.国内、外医院药学与药学教育现状（1）全国医疗机构总数：324771所医院：16732所（2）医院药学人员结构（学历与职称）总的结构状况•现有药学人员365440人占卫生人员5.97%•药师以上243380人占药学人员66.59%69.48%由大专(28.80%)或中专(40.68%)晋升33专业技术资格结构状况243380名药师以上人员中：•副高以上9222人占3.78%（正高0.41%）•主管药师68208人占28.03%•药师165950人占68.19%有的由大专或中专晋升34学历结构状况•大专以上91050人占总药学人员24.92%占药师以上人员37.41%•其中本科以上约6万人占总人员16.42%占药师以上人员24.60%35各岗位人员配置•调剂约占65.36%基层比例更高•供应管理约占7.08%•制剂约占10.96%•临床药学(主要在实验室)、科研、教育约占6.07%•药检、办公室约占7.48%•其他3.05%36药学人员整体知识结构不合理•副高以上只占3.78%•主管药师以上人员中约1/3中专晋升•含护理人员1.93%，未学过药学的高、初中生＞10.85%以上(2)-(3)摘自《中国卫生统计提要》2000年37正副主任学历与职称情况•学历≥本科60.31%与56.29%大专20.83%与30.11%中专17.07%%与12.19%其他1.79%与1.43%•职称正、副高74.40%与56.71%主管19.64%与34.43%药师1.79%与6.89%其他4.17%与1.97%摘自我们于98年和2002年的调查报告3820多年来我国临床药学取得一定成绩开展了部分工作•20世纪70年代未提出开展临床药学•开展TDM工作•开展ADR工作•开展药动学、药效学等实验室研究•90年代起开展药学信息与咨询服务39（3）医院药学主要缺陷整体学历、专业技术结构不合理专业技术偏低临床药学开展20多年发展缓慢且不平衡•89年《药剂管理办法》现在看有不足之处：当时起了积极作用现在看尚有不足—重点放在“药剂”如规定:“药剂科负责本院药剂工作”40临床药学定位在科研范畴“积极开展临床药学工作，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、生物利用度、监测药物在体内的作用”—把临床药学定位在“科研”范畴（第七章）41•临床药学是应用型专业主要三方面工作缺乏正确认识、偏重于实验室工作临床—临床药师参与临床用药—安全、有效、经济用药要重实践与经验积累实验室工作：药效学、药动学、生物利用度、TDM—必须结合临床为一线服务提供数据药学信息系统：信息资料、咨询服务现阶段临床药学工作重点是参与临床用药促进药物合理使用42•TDM开展并不理想121所二级以上医院TDM开展状况：偶尔26.13%、未开展51.92%、经常21.95%品种：≤2种43.3%、3-4种24.4%≥5种5%•十年来8种期刊1091篇TDM文献分析研究方法学和药动学的多研究质量控制的少合格率约66%制定个体化给药方案的少＜9%正确解释TDM结果少：病理生理、药动学变化、血药浓度与药效关系43（4）药学教育要改革药学教育有明显缺陷是医院药学发缓慢的重要原因之一药学办学指导思想需探讨：•重视促经济发展型人才轻视培养合理用药与药学服务型人才•现有从事高等药学教育有关院校110所专业10个与医院药学有关：2个与生产、经营企业有关：8个还有一些不规范专业44•药学教育仍以化学为主教育模式课程设置不合理医院药学和药师工作特点是与临床、疾病、药品、药物治疗紧密相连化学知识多了随着疾病谱和死因谱变化药品和药物治疗也有大的发展与提升致病因素已不是单纯生物病因有许多环境原因、个人行为、生活方式、心理等因素药学服务也应适应这一转变—提升专业技术服务合理用药用药指导故生物·心理·社会医学模式取代化学模式势在必行45•临床药学专业教育━200