2017铜绿假单胞感染治疗策略

呼吸系统铜绿假单胞菌感染的诊治策略成都总医院©WorldHealthOrganization2017Pseudomonasaeruginosa，P.aeruginosa，PAPA的微生物学特点1PA与感染性疾病2PA感染的诊断3PA的治疗策略4革兰阴性杆菌有鞭毛无芽孢葡萄糖非发酵菌专性需氧医院感染主要病原PA的微生物特点黏附因子菌毛、鞭毛、外膜蛋白，黏附于呼吸道、泌尿道，抵御呼吸道纤毛运动，尿液冲洗、体液流动，定植感染0102处于细胞外层，保护菌体、减少溶菌酶、补体、抗体等免疫。荚膜多糖具有亲水性且带负电荷，可阻滞吞噬细胞的表面吞噬03合成分泌多种侵袭性酶类，如碱性蛋白酶能水解补体成分C1q和C3，以及多种细胞因子和趋化因子，阻断免疫因子对细菌的作用04生物膜中的细菌处于多种代谢状态，生物膜内层的细菌代谢缓慢，易产生很强的耐药性，从而导致难治性感染05密度依赖性细菌细胞间信号传递的机制，细菌可以感知到周围同伴的存在，而表现出的行为,使菌体侵袭力增强微荚膜侵袭性酶类生物膜群体感知系统PA的侵袭机制完成黏附抵抗、逃避或克服宿主的免疫防御功能张帆等，国际呼吸杂志2010年10月第30卷第20期P1232-1235主要内容PA的微生物学特点1PA与感染性疾病2PA感染的诊断3PA的治疗策略4PA与感染性疾病血流感染呼吸系统感染皮肤黏膜感染泌尿系统感染结构性肺病急性加重,HAP，部分CAP烧伤、创伤、手术切口等部位局部化脓性炎症菌血症、脓毒症复杂性尿路感染、急性细菌性前列腺炎（泌尿系统手术操作史）李凡等，医学微生物学第8版，P165PA在感染患者标本的检出率较高024681012141618PA占革兰阴性菌百分比PA占革兰阴性菌百分比百分比%中国CHINET细菌耐药性监测资料显示，2005年-2014年PA的分离率较高，占革兰阴性菌的11.6%至16.9%不等。居第2-5位。2015,2016年的最新数据显示，PA分离率分别占革兰阴性菌的12%和11%。研究菌株分离自痰液等呼吸道标本，尿液，血液，伤口脓液，粪便，生殖道分泌物等。中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志2014年1月第37卷第1期P9-15胡付品等，中国感染与化疗杂志2014年9月20日第14卷第5期P365-374我院PA检出现状结构性肺病PA感染医院获得性肺炎社区获得性肺炎Part1Part2Part3PA与呼吸系统感染PA定植率3-20%1PA定植率30.6%2PA定植率40%3COPD支气管扩张CF结构性肺病PA定植率高，对疾病及预后的影响？•生成生物膜，逃避免疫•增加气道炎症•疾病频繁加重•肺功能恶化•死亡率增加结构性肺病中稳定期的PA定植*PA(Pseudomonasaeruginosa):铜绿假单胞菌1.ParameswaranGI,FutureMicrobiol.2012Oct;7(10):1129-322.W-JWangetal,IntJTubercLungDis19(5):610-6193.HectorAetal,JCystFibros.2016May;15(3):340-9国外AECOPD患者的病原体检出情况微生物在急性加重期的作用微生物在急性加重期的作用细菌病毒流感嗜血杆菌导致20-30%的COPD加重鼻病毒导致20-25%的COPD加重肺炎链球菌导致10-15%的COPD加重副流感病毒导致5-10%的COPD加重卡他莫拉菌导致10-15%的COPD加重流感病毒导致5-10%的COPD加重铜绿假单胞菌导致5-10%的COPD加重，且多发于重症呼吸道合胞体病毒导致5-10%的COPD加重肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定冠状病毒导致5-10%的COPD加重非典型病原体腺病毒导致3-5%的COPD加重肺炎衣原体导致3-5%的COPD加重人类偏肺病毒导致3-5%的COPD加重肺炎支原体导致1-2%的COPD加重真菌肺孢子菌不确定•流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌是AECOPD细菌感染患者的主要致病菌•铜绿假单胞菌多见于重症SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.2008;359(22):2355-2365.我国COPD患者急性加重的病原体检出情况21.714.212.311.79.57.86.43.60102030铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌副流感嗜血杆菌鲍曼不动杆菌卡他莫拉菌大肠埃希菌检出率(%)•研究显示：884例AECOPD患者分离出359株病原菌，其中最常见的为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌•在中国革兰阴性菌为引起AECOPD的主要病原菌一项我国研究，纳入2006年11月至2008年4月中国5个地区的884例AECOPD患者，对其病原学特点进行研究分析YeFetal,ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2207-14支气管扩张症急性加重的病原体检出情况45.56.55.25.26.52.620.83.901020304050铜绿假单胞菌肺炎克克雷伯菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌肺炎练球菌白色念珠菌烟曲霉检出率(%)革兰阳性菌•研究显示：124例患者中有53例痰培养阳性，占42.7%，共培养出77株病原菌，其中革兰阴性菌50株，占64.9%，革兰阳性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%•革兰阴性菌中铜绿假单胞菌居首位一项我国研究，对2009年1月至2012年10月入住的124例支气管扩张症急性加重期的患者的痰培养和药敏试验结果进行分析张盛斌等，中国感染与化疗杂志2013年9月20日第13卷第3期P380-383革兰阴性菌真菌17/29p＜0.04出院3年后患者死亡率(%)•PA感染的AECOPD患者在出院三年后的总体死亡率高，达58.6%，显著高于对照组FEV1%PA感染无PA感染P＜0.05•PA感染的支气管扩张患者的FEV1%(45.4±18.5)%，显著低于对照组，肺功能更差治疗失败率(%)•多重耐药和泛耐药PA显著增加CF发作期患者的治疗失败率，分别为45.5%、61.1%p=0.006p=0.003•结构性肺病PA感染的危害：增加患者死亡率、增加临床治疗失败率使患者FEV1显著降低结构性肺病PA感染患者预后差，病情严重1.AlmagroP,etal.Respiration.2012;84:36-43.2.田欣伦,等.中国呼吸与危重监护杂志.2013;12(6):576-580.3.ParkinsMD,etal.CHEST.2012;141(2):485-493.53/152(45.4±18.5)%(58.2±27.4)%多重耐药PA感染泛耐药PA感染结构性肺病PA感染医院获得性肺炎社区获得性肺炎Part1Part2Part3PA与呼吸系统感染HAP中PA的分离率居高不下17114814813281020406080100120140160180分离菌株数•在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾调查2001年1月至2003年12月间呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例。共有562例患者入选，分离出致病菌918株，前五位分别为：胡必杰等中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期P112-116NO.1不同发病时间的HAP中病原体构成差异细菌名称早发HAP中发HAP晚发HAPP值菌株构成比（%）菌株构成比（%）菌株构成比（%）铜绿假单胞菌2414.67716.67024.20.012金黄色葡萄球菌1911.67115.35820.00.050MRSA137.96814.75619.30.005克雷伯菌属3018.36714.43512.10.192嗜血杆菌属74.381.7000.003肺炎链球菌42.420.4000.006胡必杰等中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期P112-116早发性HAP以克雷伯菌最常见，肺炎链球菌和嗜血杆菌占一定比例晚发性HAP以铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主结构性肺病PA感染医院获得性肺炎社区获得性肺炎Part1Part2Part3PA与呼吸系统感染铜绿假单胞菌引起的CAP6228020406080重症CAP比例(%)•PA引起的CAP发病率低，占4%（77/2023），临床预后差1860510152013705101530天死亡率(%)住院天数（天)PA引起的CAP其他病原菌引起的CAP•研究共纳入5384例CAP患者，其中2023例患者得到了病原学诊断。由PA引起的CAP共77例，占4%。PA中32%为多重耐药菌，68%为非多重耐药菌。CillonizCetal,Chest2016Aug;150(2):415-25CAP患者特点其他病原菌(n=1946)铜绿假单胞菌(n=77)P值平均年龄（y）65.271.40.008既往抗生素使用人数（%）400（21.5）24（34.3）0.012吸入性皮质激素人数（%）360(18.8)33(44.6)＜.001COPD患者人数（%）341（17.9）29（38.7）＜.001既往肺炎史患者人数（%）268(14.3)21(28.0)=0.001PA引起的CAP的临床流行病特点PA引起CAP患者多为老年男性，既往抗生素使用史比例，吸入性皮质激素使用比例，COPD患者的比例，既往肺炎史比例较其他病原体引起CAP患者高。CillonizCetal,Chest2016Aug;150(2):415-25.主要内容PA的微生物学特点1PA与感染性疾病2PA感染的诊断3PA的治疗策略4慢性气道疾病合并PA感染吸入性肺炎CAP/HAP血源性PA肺炎PA感染的临床表现中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者）•发热•咳嗽•咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠•呼吸困难加重•肺功能进行性减退考虑PA感染可能PA感染的危险因素经常(＞4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1%30%)应用糖皮质激素(近2周服用泼尼松＞10mg/d)1234•以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑PA感染可能：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2017;37(14):1041-1057.2.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志.2012;35(7):485-493.PA检出定植or感染PA能在气道定植是由于PA能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。气道寄植的PA毒力虽然较弱，但耐药性更强，更容易产生生物被膜。中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15PA定植或感染的鉴别临床医生与微生物学家互通信息•严格掌握痰标本的正确留取方法•第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大•判断是否需要抗菌药物治疗：临床表现，影像学检查等•严格把握痰标本的质量，判断痰标本是否合格•呼吸道标本的半定量、定量细菌培养•PA定植可能大：未经治疗患者PA与常见敏感致病菌等同时培养阳性；PA与MDR菌同时培养阳性，后者占优势，PA为低浓度培养阳性中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15主要内容PA的微生物学特点1PA与感染性疾病2PA感染的诊断3PA的治疗策略412345PA感染的治疗原则选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15•宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等•正接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重•从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，综合