儿童急性髋关节滑膜炎

儿童急性髋关节滑膜炎儿童急性髋关节滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又称急性髋关节一过性滑膜炎、暂时性滑膜炎、毒性滑膜炎、过敏性髋,是儿童时期常见的急性髋关节疾病,多为单侧髋关节发病,双侧髋关节同时发病少见,男孩多于女孩,男女比例为（4~5）：1.8。本病急性发作,常表现为下肢疼痛、跛行或拒绝行走。1982年Lovett和Morse首先报道此病,但其确切病因至今仍不清楚。一般认为感染、外伤或过度疲劳可能与本病的发生有关。患儿通常在病前1~4周有上呼吸道感染病史。TSH的病因􀀂TSH是儿童时期常见疾病,是儿童髋部疼痛常见原因之一,起病较急,临床表现与股骨头缺血性坏死较相似,病因目前尚不清楚。一方面可能与儿童股骨头发育尚未成熟、关节囊松弛、髋关节活动度大、运动量过大或损伤等有关;另一方面可能与消化道及上呼吸道感染后,变态反应等引起髋关节滑膜充血、水肿、渗出,使关节囊积液、关节腔内压力升高导致关节局部疼痛、关节活动受限。此外,有学者认为机体某种应激反应导致机体内去甲肾上腺素分泌一过性增多,导致髋关节滑膜一过性炎症反应和产生股骨头一过性缺血。TSH与儿童股骨头缺血性坏死的关系国外学者关于儿童TSH与股骨头缺血性坏死的关系意见各不相同。有学者认为,急性髋关节滑膜炎与股骨头缺血性坏死两者之间可能有着因果关系,12%的股骨头缺血性坏死患儿有髋关节滑膜炎病史。国内胥少汀认为TSH可导致髋关节腔压力升高造成血管受压而危及股骨头骨骺的血供,因而产生股骨头骨骺缺血性坏死。Herry等认为TSH髋关节积液持续4~6周时,不论X线征象是否存在,应考虑Perthes病发生的可能。而刘尚礼等通过动物实验发现TSH30d后虽然滑膜仍有炎症、关节内压增高,但股骨头供血没有减少。作者从本组临床资料中发现有少数III期和IV期的患者,尤其是临床治疗效果不好,病情反复的TSH患儿可发展为股骨头缺血性坏死,其临床病理过程可能与股骨头缺血性坏死发生有一定的关系,但是其病理变化过程及产生股骨头坏死的原因还需要进一步研究。因此,对于儿童TSH临床医生应高度重视,尽早诊断与及时治疗。争取在I、II期内将其治愈,这对于提高治愈率,避免病情加重、病程迁延和反复发作,防止其向股骨头缺血性坏死的方向发展有十分重要的作用。目前儿童TSH诊断标准(1)起病较急,好发于2~12岁儿童,可无明显全身症状。(2)髋部或膝部疼痛,或表现为不愿行走,跛行。(3)髋区肿胀、压痛,髋关节运动功能(屈曲、内收、旋转等)受限,4字试验阳性,患肢假性变长在2cm以内或骨盆倾斜。(4)X线检查,骨盆轻度倾斜,髋关节囊肿胀,关节间隙增宽,无明显骨质破坏。B超:患髋股骨颈颈前间隙(股骨颈骨膜表面至关节囊外缘即关节囊与髂腰肌的分界线之间的最大距离)较健侧明显增宽,双侧差值大于1mm。滑膜增厚,关节积液。(5)白细胞总数及血沉正常或稍增高。(6)必要时行关节穿刺或关节镜检查。按上述诊断标准诊断本病并不困难。但对于I期的TSH患儿,症状、体征以及影像学检查均不明显,往往被家长和医生所忽略,使病程迁延,病情加重。故临床医生应高度警惕。另外,需要与早期化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿关节炎、股骨头早期缺血性坏死等疾病鉴别诊断。TSH临床分期I期:病程3d,起病急,髋关节轻微疼痛或仅有不适感,间断发作,少数伴有膝关节疼痛。无明显或轻微跛行,部分患儿表现为不愿行走。查体:髋关节无明显肿胀及压痛;髋关节屈曲、内收、旋转等活动正常;4字试验阴性;双下肢等长,无骨盆倾斜表现。辅助检查:血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率均正常。X线片、B超显示无明显异常(图1)。图1I期B超声像图显示无明显异常II期:病程4~7d,髋关节疼痛加重,常持续发作,少数伴有膝关节疼痛。患者多不愿行走、跛行明显。查体:髋关节无明显肿胀,髋区可有深压痛;髋关节屈曲、内收、旋转等活动稍受限;4字试验阳性;双下肢等长、无骨盆倾斜表现。辅助检查:血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率均正常或稍偏高。X线片无明显异常。B超显示:滑膜有增厚表现;患髋股骨颈颈前间隙,即股骨颈骨膜表面至关节囊外缘(关节囊与髂腰肌的分界线)之间的最大距离较健侧明显增宽,双侧差值1mm[5](图2)。但该差值是由患侧滑膜增厚引起,无髋关节积液。图2􀀁II期B超声像图􀀁显示右侧髋关节滑膜稍增厚,双侧髋关节腔未见明显积液III期:病程1~4周,髋关节疼痛明显加重,呈持续发作,少数伴有膝关节疼痛。患者常有跛行,不愿行走。查体:髋关节肿胀,髋区明显压痛;髋关节屈曲、内收、旋转等活动明显受限;4字试验阳性;双下肢假性不等长在2cm以内,表现为骨盆倾斜。辅助检查:血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率正常或偏高。B超显示:滑膜增厚明显,关节积液,关节间隙增宽;患髋股骨颈颈前间隙较健侧明显增宽,双侧差值1mm(图3a)。X线片示骨盆轻度倾斜,关节囊肿胀,关节间隙增宽(以髋臼泪滴与股骨头之间距离增宽尤为明显),无骨质破坏(图3b)。临床症状和体征与关节间隙增宽的程度成正相关。图3TSHIII期影像学B超(a)及X线片(b)均显示左侧髋关节腔积液,滑膜增厚IV期:病程4周~3个月,常具有3期的症状、体征及B超变化(图4a)。但X线片表现除髋关节囊肿胀,关节间隙增宽外,部分患者可见骨质疏松、骨小梁少、脱钙等表现(图4b)。图4TSHIV期影像学B超(a)及X线片(b)均显示右侧髋关节腔积液,滑膜增厚明显根据B超检查结果临床上将该病分为关节囊积液型和关节腔肿胀型。通常认为B超是诊断TSH的金标准,但是仅靠B超诊断TSH,往往容易漏诊I期的患者,不利于该病的早期诊断和早期治疗。对于I期患者,仅需要控制活动量即可阻止病情的发展,而不需要特殊治疗。对于III期的患者,较IV期的主要区别在于病程更长,X线上出现了骨质的改变。而B超在发现骨质的变化上灵敏度不高,这就影响相应治疗措施。治疗药物下肢皮肤牵引特定电磁波治疗器(TDP)/远红外线治疗仪理疗药物治疗对于急性髋关节滑膜炎合并有上呼吸道感染或肠道感染的患儿,给予相应抗生素、抗病毒及维生素C等药物治疗。皮牵引患肢制动,采用水平皮牵引。牵引时患儿仰卧,患肢外展30度,牵引重量为体质量的1/6~1/8,每日牵引20h以上。皮牵引可缓解髋关节周围肌肉紧张痉挛状态,减轻关节腔压力,促进水肿吸收,减轻疼痛,从而减轻对股骨头血液的影响。理疗特定电磁波治疗器(TDP)或者远红外线治疗仪理疗对缓解症状有帮助,其产生的电磁波能够改善组织营养代谢和局部血液循环,促进人体内不稳定结构(如死亡细胞,病变二聚体等)的解体,增强白细胞的游走功能、吞噬功能和血管通透性,进而起到消炎作用,使炎症疼痛得到减轻,治愈时间缩短。患髋TDP照射每次15~20min,每日2次。I期患儿,可仅表现为髋关节轻微疼痛或不适感,而其体征及影像学检查可无明显阳性发现。因此临床中存在误诊的可能,但是可以看到I期的治疗仅需注意避免剧烈运动,减少活动量即可恢复正常,这对患儿的生长发育、生活、学习均无明显影响。从总体上来看,对于该病的早期诊断、早期治疗是有巨大帮助的。I期主要以卧床、避免负重为主,时间1周。II期及其以上的TSH患儿,为减低关节内压力,使髋关节得到休息,给予患肢制动、持续皮牵引、TDP灯照射治疗。根据TSH不同的临床分期,治疗时间相应延长,以避免病情迁延和复发。II期除患肢制动外,患肢持续皮牵引,辅助TDP灯照射,时间1~2周。III期:患肢制动、持续皮肤牵引、TDP治疗2~4周,4周后复查X线平片和B超,适当补充钙剂和改善微循环药物治疗;虽然III期的患儿没有骨质疏松和骨质破坏的表现,但应预防性地给予补充钙剂和改善微循环药物治疗。IV期的患儿无论从临床症状和体征,还是从影像学表现上均与股骨头缺血性坏死I期表现极为相似。因此在制动、皮牵引、TDP灯照射、常规补充钙剂和改善微循环药物治疗的同时,需密切随访,加以鉴别,必要时可行发射性计算机断层扫描(ECT)或MRI检查以除外儿童股骨头缺血性坏死。IV期:患肢制动、持续皮肤牵引、TDP治疗1~3个月,4周后每2周复查X线平片和B超。并分别于病程的第6周、第3个月行髋关节MRI检查。由于IV期可出现骨质疏松、脱钙,且持续皮牵引过久也可造成骨质的稀疏,故常规给予补充钙剂。IV期的患儿髋关节内积液长时间得不到吸收,使髋关节内压力持续增大,导致股骨头局部血流量减少,故常规给予改善微循环药物治疗。