61多模式镇痛新理念

多模式镇痛新理念－NSAIDs与区域性镇痛技术之重要今日主题多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全什么是疼痛？国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受正常疼痛感受曲线手术创伤刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏(hyperalgesthesia)疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈正常疼痛感受曲线刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉超敏(hyperalgesthesia)各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键疼痛强度术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5围手术期镇痛切实可行术前术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧临床医师•恶心、呕吐•呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注:212–27ClinTechEquinePract,2007,6:126-134多种镇痛方式联合镇痛专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)阿片类药物是围手术期镇痛基础用药创伤痛觉通路镇痛模式结论疼痛的处理和感知↑疼痛的处理↑疼痛的传递↑疼痛的产生心理治疗吗啡类、NMDA拮抗剂局麻药非甾体类抗炎药中枢致敏↓中枢致敏↓信号传入↓异常兴奋↓外周致敏↓多模式镇痛效果更优AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology2005;103:1296–1304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)急性疼痛管理组织(APS)的新概念镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugs)人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25％。作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXPGG2支气管收缩血管扩张抗血小板聚集诱发炎症发热致痛收缩子宫膜磷脂PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收缩血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管内皮血小板脂氧酶5-HPETELTS过敏、炎症支气管收缩有关COX同功酶的传统认识血栓素A2前列环素前列腺素E2(血小板)(胃肠粘膜)(肾)花生四烯酸炎性前列腺素促发炎症传统NSAIDs副作用抗炎镇痛作用生理保护功能内毒素,细胞因子,有丝分裂原COX-1要素酶COX-2诱导酶昔布高效抗炎镇痛避免胃肠道不良反应更新的COX同功酶理论PainInflamationCOX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等）COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程COX-1参与关节炎疼痛过程Physiol.Res.2009,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2在第5天时mRNA和蛋白表达最高；COX-1mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关蛋白相对含量mRNA相对含量关于COX-2的新认知生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多COX-2具有促进胃肠道组织修复作用基础实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！COX-2具备生理功能AdaptedfromKurumbailetal,1996COX-1COX-2亲水的“侧袋”N-端N-端疏水“通道”523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的“侧袋”“封闭”523位有结构较小的缬氨酸(valine)让亲水的“侧袋”可以形成在120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断在120位置的精氨酸(Arginine)疏水“通道”C-端活性片断COX-1和COX-2的结构COX-1N-端NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合C-端活性片断NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合COX-2N-端NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合C-端活性片断NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合传统NSAID的羧基端与COX-1和COX-2在120位的精氨酸结合AdaptedfromKurumbailetal,1996传统NSAID:COX-2亲水的“侧袋”N-端C-端活性片断CSI亲水的磺胺基与“侧袋”内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键CSI结构中的苯基与疏水的“通道”结合在120位置的精氨酸(Arginine)磺胺端侧链与亲水“侧袋”紧密结合AdaptedfromKurumbailetal,1996特异性COX-2抑制剂联合NSAIDs术后镇痛获益更明确NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求