新生儿与新生儿疾病

第七章新生儿与新生儿疾病第一节概述新生儿：从脐带结扎到生后28天以内的婴儿。新生儿学：研究新生儿保健、生理、病理和疾病防治等方面的学科称为新生儿学。围产期（围生期）：妊娠28周至出生后7天这段时间。此期间的小儿称围产儿。围产医学（围生医学）：是研究孕母、胎儿和新生儿在围产期的各种健康问题的一门边缘学科。涉及范围广，包括产科、新生儿科、遗传、免疫等多个领域。一、新生儿分类(一)根据胎龄分类1.足月儿：37周≤胎龄＜42周。2.早产儿：胎龄＜37周，也叫未成熟儿。3.过期产儿：胎龄≥42周，也叫成熟后儿或过熟儿。㈡根据出生体重分类1.低出生体重儿：出生体重2500克。极低出生体重儿：出生体重1500克。超低出生体重儿：出生体重1000克。2.正常体重儿：出生体重2500~4000克。3.巨大儿：出生体重＞4000克。㈢根据体重与胎龄的关系分类1.小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下的婴儿，也叫小样儿、成熟不良儿。2.适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数之间的婴儿。3.大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的婴儿。（四）根据出生后周龄分类1.早期新生儿：生后1周以内的新生儿2.晚期新生儿：生后第2周至第4周末的新生儿（五）高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。1.母亲异常:母亲有糖尿病史，孕期有阴道感染史，过去有死胎、死产史……2.分娩异常:各种难产、手术产。3.出生异常:Apgar评分＜7分者。4.家族异常:畸形或其他疾病在新生儿期死亡史。5.本人异常:早产儿、小于胎龄儿、巨大儿……二、正常新生儿的几种特殊表现正常新生儿：胎龄满37周—42周、出生体重＞2500克、身长＞47厘米、无畸形和疾病的活产婴儿。(一)皮肤红斑出生后1~2天，在头部、躯干及四肢皮肤常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1~2天后自然消失。(二)粟粒疹和汗疱疹在鼻尖部、鼻翼、颊及颜面等处常可见到因皮脂腺堆积形成的针尖大小的黄色粟粒疹，脱皮后自然消退。炎热季节或保暖过度时，于前胸、前额等处出现针头大小的汗疱疹，称白痱，系因汗腺功能欠佳所致。(三)青记（青痣）胎生青痣，多见于背、骶、臀部，皮肤有青蓝色斑，直径可几厘米或大片状，系皮肤色素所致，多在2~3岁消退。(四)暂时性紫绀口唇、指、趾端及甲床的青紫，常因外露受寒或多血引起。(五)眼结合膜出血及皮肤瘀斑头先露娩出的新生儿，眼结合膜可有线状或片状出血，一般属正常。由于先露部位分娩时受压时间长、水肿、青紫甚至有大片瘀斑，无皮肤坏损，无需特殊处理。(六)乳腺肿大男女新生儿于生后3—5天均可出现乳腺肿大，可有初乳样分泌物。是由于来自母体的雌激素中断所至，2—3周消退。(七)阴道出血女婴生后5~7天，阴道有血性分泌物排出，2~3天自止，称假性月经，受母体雌激素水平影响结果。(八)口腔上皮珠和马牙及颊部脂肪垫牙龈及硬腭中线上，由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成的黄白色小米粒大小颗粒，俗称“马牙”，数周后可自然消退两颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮，俗称“螳螂嘴”。(九)形态变异由于难产所至。常见足外翻、内翻、先锋头、臂丛神经损伤等，轻症可自行缓解。(十)生理性体重下降生后2~4天，体重下降6%~9%，10天左右恢复正常。(十一)生理性黄疸大多数在生后2~3天出现。(十二)新生儿脱水热体内水分不足引起的发热。①入量不足。②环境温度过高丢失多。补温开水或5%~10%糖水10~30ml/2h。第二节新生儿窒息asphyxiaofnewborn(1)是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者。(2)若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦称为新生儿窒息。窒息是围产儿死亡或致残的重要原因之一。一、病因凡能使血氧浓度降低的任何因素都能引起胎儿和新生儿的窒息。(一)孕母因素1.有全身疾病2.产科疾病3.吸毒、吸烟4.年龄偏大≥35岁或年龄过小＜16岁(二)分娩因素1.前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化。2.脐带受压、打结、绕颈。3.手术产：胎头吸引、高位产钳……4.产程中使用麻醉、镇痛等药物不当。(三)胎儿因素1.早产儿、巨大儿……2.各种畸形3.羊水或胎粪吸入致呼吸道阻塞4.宫内感染致神经系统受损二、病理生理(一)呼吸改变原发性呼吸暂停：刺激后可恢复呼吸继发性呼吸暂停：刺激无效(二)各器官缺血缺氧改变(三)血生化和代谢改变1.血气分析：PH↓，PaO2↓PaCO2↑2.血糖：先升高，后降低3.血电解质：低Ca、低Na+4.血清间接胆红素↑三、临床表现(一)宫内窒息的表现（胎儿缺氧）早期：胎动增加，胎心率增快≥160次/分。晚期：胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水被胎粪污染成黄绿色或墨绿色。(二)Apgar评分：为临床评价窒息程度的方法。8-10分正常4-7分轻度窒息0-3分重度窒息观察项目012心率无＜100＞100呼吸无微弱、正常、不规则哭声响亮肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动皮肤颜色青紫或苍白身体红、全身红四肢青紫对刺激无反应有些动作、哭、喷嚏的反应如皱眉(三)各器官受损表现心血管系统：轻症：传导系统和心肌受损重症：心源性休克和心衰呼吸系统：吸入性肺炎、胎粪吸入综合征、肺出血、持续肺动脉高压、肺透明膜病、呼吸暂停肾脏损害：肾功能不全肾衰：尿少、蛋白尿，血BUN和肌酐↑肾静脉栓塞：肉眼血尿中枢神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血代谢方面：低血糖、电解质紊乱消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎黄疸加重四、实验室检查血气分析、血糖、电解质、BUN、肌酐必要时做CT以帮助缺氧缺血性脑病及颅内出血的诊断。五、治疗㈠ABCDE复苏方案：A(airway)：保持呼吸道通畅B(breathing)：建立呼吸C(circulation)：维持正常循环（使心率＞100次/分）D(drugs)：药物治疗E(evaluation)：评价、监护(二)复苏程序略第三节新生儿肺透明膜病HyalinemembranediseaseHMD又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS)，系指生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，多见于早产儿。病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征，故称新生儿肺透明膜病。一、病因及发病机理肺表面活性物质缺乏→表面张力增高→肺不张、肺通气不良→缺氧、酸中毒→肺血管痉挛→卵圆孔、动脉导管开放→肺灌注减少→毛细血管、肺泡壁渗透增加→纤维蛋白沉着→透明膜形成。肺泡壁和空气接触，具有表面张力，呼气时肺泡半径缩小，表面张力增高，会压缩肺泡，但正常情况下肺泡表面具有表面活性物质，它能降低表面张力，保持肺泡张开，保留一定残气。如果缺乏这种物质，呼气时肺泡就要萎陷，要使肺泡再度张开就需要很大的胸内负压，至下一次呼气时又再次萎陷。如此反复就产生了进行性肺萎陷，于是气体交换减少，出现缺氧和酸中毒。透明膜更阻碍了换气，临床表现进行性呼吸困难。肺表面活性物质主要是卵磷脂，但也含蛋白质和糖类。是由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌的，在胎龄20~24周时初现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，出生时胎龄越小，发病率越高。新生儿窒息、急性产科出血时以及糖尿病母亲的婴儿等发生肺透明膜病的机率增加。二、病理可见肺不张、肺水肿、肺血管瘀血和出血。肺泡上皮坏死，程度随病程而加重。透明膜形成初起为斑片状，后转为播散。36小时后透明膜渐被吸收，最后完全消失。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质并逐渐增加。三、临床表现患儿出生时或生后不久（4~6小时内）即出现呼吸困难和青紫，进行性加剧，所有小儿均在12小时内出现症状，超过12小时者一般不是肺透明膜病。具体表现如下：呼吸急促，＞60次/分，鼻翼扇动，吸气性三凹征，呼气性呻吟，面色青灰或灰白，四肢肌张力低下，心音由强转弱，有时在胸骨左缘可听到收缩期杂音，呼吸音减弱，以后可闻细湿罗音。本病的高峰出现在生后第2-3天，死亡大多发生在48小时内，如能存活3日以上又未并发脑室内出血或肺炎者，可逐渐好转。肺透明膜病属于自限性疾病。四、实验室检查⒈血气分析：PH↓，PaO2↓,PaCO2↑⒉血生化：Na+↓,Cl-和K+↑HCO3-↓五、X线检查两肺普遍性透亮度降低，内见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征。六、诊断生后数小时内出现呼吸困难和X线胸片特点即可诊断。七、鉴别诊断本病应与有呼吸困难的其他疾病相鉴别。⒈湿肺⒉羊水和胎粪吸入⒊B族溶血性链球菌肺炎⒋膈疝⒌颅内出血……八、治疗目的是帮助患儿度过极期，待其能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。纠正缺氧：给氧：使PaO2维持在50~70mmHg、SaO287~95%人工呼吸：CPAPIPPV+PEEP肺表面活性物质（PS）疗法60~200mg/kg·次，经气管内给药2-4次。预防用药在生后30秒内，对确诊的患儿应尽早应用PS，疗效确切，天然制剂疗效优于人工合成制剂。纠正酸中毒和电解质紊乱。关闭动脉导管：消炎痛静脉滴注支持治疗：液体量、热量；环境温度、湿度；呼吸道通畅……抗生素应用：预防和治疗肺感染。用青霉类、头孢类抗生素。九、预防⒈预防早产。⒉产前使用糖皮质激素。第四节、新生儿肺炎吸入性肺炎羊水吸入性肺炎：未被污染的羊水胎粪吸入性肺炎乳汁或分泌物吸入性肺炎感染性肺炎产前、产时感染性肺炎产后感染性肺炎一、产前、产时感染性肺炎(一)、病因⒈血行传播：母亲在妊娠晚期患病，病原体可从母体经胎盘屏障至胎儿循环而后达肺。⒉羊水感染：羊水被致病菌污染，胎儿吸入了污染的羊水。羊膜早破24小时以上（羊水污染的发生率可升高到50%以上）或羊膜绒毛膜炎时，产道内细菌可上行导致感染。(二)、病理外观：肺无实变和胸膜炎表现，支气管内也无分泌物。镜检：病变极广泛，几乎所有肺泡均有炎症改变。有多核细胞、单核细胞浸润和红细胞渗出。有的病例因吸入了羊水，肺内有角化上皮细胞和胎儿皮脂。(三)、临床表现1、产前感染生后24小时内发病，多有窒息史，复苏后呼吸快，呻吟，体温不稳定，反应差，生后约12~48小时肺部方出现体征，呼吸音低，有罗音。血行感染：以黄疸肝脾大脑膜炎等多系统受累表现为主，X线显示间质性肺炎。羊水感染：常有明显的呼吸困难和肺部罗音。X线显示支气管肺炎。以大肠杆菌感染为主。⒉产时感染细菌感染：生后3-5天发病疱疹病毒感染:生后5-10天发病衣原体感染:生后3-12周发病时会出现相应症状,易发生全身感染(四)、实验室检查白细胞计数:正常,或＜5×109/L或＞20×109/L。胃液:生后1~2小时内有脓细胞,有时可找到细菌。脐血:IgM↑或血清特异性IgM↑。二、产后感染性肺炎(一)、病因常见病原体为细菌、病毒、原虫、支原体……⒈呼吸道途径：①与婴儿密切接触者患呼吸道感染传播给婴儿②婴儿抵抗力下降（如受凉等）患上感，下行引起肺炎⒉医源性传播：①污染的医疗器械②医护人员的手③长期应用广谱抗生素导致二重感染(二)、临床表现起病时间那可早可晚，多在出生3天后发病。起病时常先有上呼吸道感染症状，如鼻塞、咳嗽等。1~2天后出现气促、紫绀、鼻翼扇动、吸气三凹征，重者呈点头状呼吸，有时伴呼吸暂停。新生儿肺炎症状可极不典型，有的仅表现口吐泡沫，体温正常或不升，肺部可以完全阴性，但如仔细听诊，在吸气末可听到细湿罗音。金葡菌肺炎易并发脓胸、脓气胸、肺大泡。呼吸道合胞病毒肺炎可表现喘息，肺部有哮鸣音。三、治疗㈠呼吸道管理：保持呼吸道通畅：吸痰、雾化吸入、体位引流、定期翻身、拍背。㈡供氧：面罩、头罩、鼻导管或正压通气给氧㈢抗生素:针对病原选用抗生素。㈣对症支持治疗：必要时给予血浆、白蛋白、免疫球蛋白等。