鞘内药物输注治疗慢性疼痛

鞘内药物输注治疗慢性疼痛研究慢性疼痛的重要性1.慢性疼痛多发、迁延美国：有35%患有慢性疼痛56%的患者病程超过5年22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程为10.7年80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历研究慢性疼痛的重要性2.慢性疼痛危害严重：（1）49%的病人无法参加社交活动；61%的病人无法参加娱乐活动；58%的病人无法进行家庭的正常生活；27%的病人没有正常睡眠；34%的病人无法提拎购买的日用商品。（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分或完全残废；美国每年有5千万人无法正常工作；美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元慢性疼痛的诊断•详细询问病史•全面系统的体格检查•实验室检查•影像学检查X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等慢性疼痛的测量•视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)慢性疼痛的测量•疼痛分布图(painmap)慢性疼痛的测量•McGill疼痛调查问卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)•其他:疼痛行为量表(painbehaviorscale),等慢性疼痛的治疗•需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、神经外科、心理学家、理疗师等。–药物治疗–神经阻滞–物理治疗–心理治疗–针灸治疗–手术治疗慢性疼痛的治疗药物治疗:–非甾体类消炎止痛药(NSAID)–阿片类镇痛药（吗啡）–抗抑郁药物–抗癫痫药物–局部麻醉药物–其他，如改变神经传导物质(gabapentin)慢性疼痛的治疗疼痛的神经阻滞疗法•原理－阻止痛觉信号传入中枢神经–周围神经阻滞–交感神经阻滞–硬膜外阻滞–椎体小关节阻滞•药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等慢性疼痛的治疗手术治疗–纠正结构异常–脊髓和脑神经电刺激–中枢药物输注泵的植入–脊髓和脑神经损毁手术疼痛治疗流程神经切除诊断设立治疗目标口服药物物理康复治疗心理治疗矫形手术治疗性神经阻滞口服阿片类药物顽固性疼痛治疗神经刺激治疗鞘内药物输注治疗慢性顽固性疼痛治疗适应症•刺激治疗神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗•背部手术失败综合征(FBS)•背部手术失败综合征(FBS)•复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)•复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)•蛛网膜炎•蛛网膜炎•神经根病•痛性神经病•外周缺血性疼痛•脊髓损伤•神经痛•带状疱疹后疼痛•幻肢痛鞘内药物输注治疗•弥散性癌性疼痛•背部手术失败综合征•轴性躯干性疼痛•骨质疏松症•蛛网膜炎•内脏性疼痛•头部、颈部疼痛癌性疼痛的特点•发生在一个特殊人群：经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、沮丧、抑郁……•慢性持续性，如影随形，伴随整个病程；•有严重的难以忍受的爆发痛；•难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高疼痛对癌症患者的影响•影响生命质量坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义•影响生活质量持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活•影响医疗质量疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速•影响人的尊严痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高•向亲友、环境“辐射”痛苦癌痛现状•全球有癌症患者1000多万,每年新发700多万•中国现有200多万癌症患者,每年新发180多万•我国癌痛发生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者100万•在中国每天有100万的人,遭受剧烈的癌痛折磨!适当的时间、适当的对象、适当的方式把真相告诉患者•中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的;•战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。什么是鞘内药物输注治疗•药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗非阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物何时采用鞘内药物输注治疗?•药物或手术治疗效果不佳•传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效•出现比较严重的、不能耐受的副作用•混合性疼痛鞘内药物输注治疗的优势•用量小，副作用少且轻微。•其用量相当于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1•可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗适应症•癌痛•手术后顽固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome•骨质疏松性疼痛•复杂性局灶性疼痛综合征CRPS•轴性躯干性疼痛•弥散性疼痛•已知具有感染、菌血症或败血症•已知对埋入式输注系统或导管所含的某种材料产生过敏反应。•治疗中使用的药物与埋入式输注系统或导管所含的某种材料不相容。•或者病人所选部位曾经做过放疗处理。•有静脉血栓病史者。•鞘内药物输注系统的组成•鞘内导管•药物输注泵SynchroMed输注系统20ml或40ml的贮药库可体外调节根据病人情况给予不同输注模式电池供能术前准备•必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等•疼痛,心理,功能评估•病人教育:合理的期望值对治疗的了解和配合术前测试•目的：观察药物的疗效及副作用•测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔给药SingleShotIntrathecal间歇性蛛网膜下腔给药IntermittentBolusTrialing(Intrathecal)手术过程穿刺针的放置旁正中位，斜穿穿刺针的放置脊突椎弓根穿刺针通过穿刺针导入导管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.通过穿刺针导入导管IntroducerNeedleCatheter沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.扩开切口暴露肌筋膜ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.撤除穿刺针和导丝缝荷包、放置固定器ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.FasciaentrypointV-winganchor准备放置药泵的皮下袋ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.皮下隧道ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.剪去不需要的远端导管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.固定药泵将多余导管盘于药泵后ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.蛛网膜下腔吗啡泵置入治疗癌痛定期进行药物再注最大的再注间期取决于–药物的稳定性–药物剂量和浓度–流速药泵的再注消毒穿刺部位抽出泵内残留药液重新注入药物PräsentationstitelPräsentationstitel1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；镇痛泵植入步骤Präsentationstitel2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；镇痛泵植入步骤PräsentationstitelPräsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘内导管；镇痛泵植入步骤Präsentationstitel4、做头尾向皮肤、皮下切口，荷包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；镇痛泵植入步骤Präsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；镇痛泵植入步骤植入方法详细步骤•a选择导管进入的水平，L2-L3或更低，在选取定区域注射局麻药。•b选定埋入式输注系统输液壶的位置，应该在骨结构的上面，常选择肋骨为基础，注射局麻药。•c在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊膜或蛛网膜下腔。•d用导管上的助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前进到选定位置，导管上每隔5厘米有一个标记以帮助放置。建议在硬脊膜外腔内至少应该放置5厘米。聚氨酯导管膜下腔或是硬脊膜外腔的过程中应将细探针抽回。•e将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。•f将导管连接于其连接装置上来确定导管的通畅性。放置于蛛网膜下腔时，可通过吸出CSF（脑脊液）来确定导管的位置•g在选定位点准备植入输液壶，输液壶位于皮下大约0.5-1厘米处。•h将固定辅助装置旋到导管上，用缝合线将此固定辅助装置缝合在筋膜上。•i将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿透的区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。有必要用两步或更多的步骤来完成这一工作。•j（直角）切割导管至所需的长度，便于患者活动。•k将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。•l再次检查装配好的输液壶和导管的通畅性。•m然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中。注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。•确认导管已经插入连接装置底部。Präsentationstitel贝朗药盒的优势三角外形易于插入，患者舒适（外形扁平有缝针孔）易于触摸定位安全而轻质价格更适中并发症及注意事项•1、感染一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。•2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。•埋入式输注系统•优点：操作简单；价格适宜1万；不受容量限制•缺点：依赖外部设备便利性差•可植入药泵•优点：感染机会少；不依赖外部设备；行动方便•缺点：价格昂贵（十几万）20ml、40ml•我们医院已经完成4例。•1例死亡•1例导管脱出什么情况下我们要用鞘内泵•鞘内药物输注系统植入术（IDDS）--顽固性疼痛的终极克星•鞘内药物输注系统植入术是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，从而起到中枢直接给药，迅速镇痛的目的。•治疗目标在于缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生活质量，维持患者功能正常和独立性。许多业内人士，通过临床试验观察发现对于有经济条件、生存期3个月、各种方法都无法缓解的顽固性疼痛的患者来说，IDDS是一个可选的、有效的镇痛方案。谢谢