鞘膜积液业务学习

鞘膜积液鞘膜积液的介绍鞘膜积液的发病原因鞘膜积液的表现症状鞘膜积液的诊断治疗鞘膜积液的护理措施一、概述•鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿者，则称之为鞘膜积液。它是一种常见疾病，可见于各种年龄。在胎儿早期睾丸位于腹膜后L2-3旁，以后逐渐下降；7-9个月是睾丸经腹股沟管下降至阴囊，同时附着于睾丸的腹膜也随之下降，沿精索及睾丸形成鞘状突。•精索部的鞘状突一般在出生前或出生后短期内即自行闭锁，形成纤维索。睾丸部的鞘状突覆盖在睾丸与附睾表面，称为睾丸鞘膜，其内层为脏层，外层为壁层，两层之间形成一腔隙，称为鞘膜腔。在正常情况下睾丸鞘膜内含有少量液体，其可通过精索内静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收，当鞘膜本身或睾丸、附睾等发生病变时，液体的分泌增加或吸收减少，都可形成鞘膜积液。•（一）病因•睾丸鞘膜积液分为原发和继发两种。原发者病因不清，病程缓慢，病理学检查常见鞘膜慢性炎症反应。继发者则伴有原发疾病,如急性者见于睾丸炎，附睾炎，创伤或高热，心衰等全身疾病。慢性者多无明显诱因，有时可见于阴囊慢性损伤或腹股沟区淋巴、静脉切除等局部手术以后，亦可并发于阴囊内某些疾病，如肿瘤、结核、梅毒等。在热带和我国南方丝虫病、血吸虫病也可引起鞘膜积液。•婴儿型鞘膜积液与其淋巴系统发育迟缓有关，当鞘膜的淋巴系统发育完善后，积液可自行吸收。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘状突闭锁也较迟，故婴儿型鞘膜积液右侧发生几率较左侧多。•（二）分类•1.睾丸鞘膜积液：为临床最常见的一种。鞘状突闭合正常，但鞘膜腔内有很多积液，积液发生在睾丸，呈球形或梨形，由于睾丸附睾被包裹，体检时睾丸不易触及。睾丸下降不全者，积液在移位的睾丸部位，表现为腹股沟或耻骨旁的囊性肿物。•2.精索鞘膜积液：鞘状突的两端闭合，而中间的部分未闭合且形成的囊性积液，积液与腹腔和睾丸鞘膜腔都不相通，又称精索囊肿，肿物常在阴囊上部即睾丸上方或腹股沟管内，呈椭圆形或梭形，多囊时呈哑铃型，囊肿可随精索移动。发生在女孩的囊肿称之为Nuck囊肿或圆韧带囊肿。•3.混合型：睾丸及精索鞘膜积液同时存在，但并不相通。可并发腹股沟疝或睾丸未降等异常。•4交通性鞘膜积液：（先天性）鞘状突完全未闭合，上与腹腔相通，下与睾丸鞘膜腔相通，其内积液为腹腔内液体，积液量随体位改变而变化，站立时，阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及。如鞘突与腹腔间的通道较小，积液变化缓慢；如鞘突与腹腔间的通道较大，肠管和网膜亦可进入鞘膜腔，即为先天性腹股沟疝。•5婴儿型鞘膜积液：鞘状突仅在内环处闭合，精索部未闭合，积液与睾丸鞘膜腔相通。新生儿鞘膜积液的形态随鞘状突闭合部位的高低而变化，外观多呈梨形，外环口虽因受压扩大，但与腹腔不相通。1.75%的新生儿在出生时有鞘膜积液，1/4为双侧性，多数随小儿生长逐渐消退，少数消退缓慢或囊内压过高者，可影响睾丸血循环及发育。•（三）病理•原发性鞘膜积液多为淡黄色清亮液体，属于渗出液，比重为1．010—1．025，蛋白占3%～6%，内含蛋白、电解质、胆固醇、纤维蛋白原、上皮及淋巴细胞。继发性急性鞘膜积液混浊、呈乳糜样，有出血则为淡红或棕红色，含大量脓白细胞，炎症重时可为脓性。鞘膜壁常纤维瘢块、钙化/增厚改变。可见扁平或乳头状突起，当脏层和壁层粘连时，可发生“多房性囊肿”。寄生虫病者，积液内可见虫卵及微丝蚴，并有炎性细胞，慢性鞘膜积液因张力大影响睾丸血运和温度调节，可引起睾丸萎缩，双侧积液时可影响生育能力。二、诊断•（一）临床表现•1.症状：主要表现为阴囊内或腹股沟区有一囊性肿块。少量鞘膜积液无不适症状，常在体检时被偶然发现；积液量较多者常感到阴囊下垂、发胀、精索牵引痛等。巨大睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿与性生活，步行和劳动亦不方便。交通性鞘膜积液、站立时阴囊肿大。平卧后托起阴囊，积液逐渐流入腹腔，囊肿缩小或消失。•2.体征：•视：睾丸鞘膜积液的肿物位于阴囊内，呈卵圆形或梨形，皮肤可呈蓝色；精索鞘膜积液位于腹股沟或睾丸上方，与睾丸有明显分界；交通性鞘膜积液时，卧位积液囊可缩小或消失。•触：睾丸鞘膜积液质软，有弹性和囊性感，触不到睾丸和附睾。精索鞘膜积液，可移动，其下方可触到睾丸和附睾。交通性鞘膜积液挤压积液囊可缩小或消失。•（二）辅助检查：•1.透光试验阳性，但在继发炎症出血时可为阴性。•2．B超检查可进一步明确诊断，对疑为睾丸肿瘤等引起的继发性睾丸鞘膜积液有重要意义。•（三）鉴别诊断1.腹股沟疝：阴囊内或腹股沟可及肿物。除非发生绞窄，一般疝内容物可还纳，立位时出现，平卧位时消失，外环口增大，咳嗽时有冲击感，叩诊鼓音，可听到肠鸣音，透光试验阴性。鞘膜积液立卧位时大小无改变，透光试验阳性。先天性鞘膜积液因鞘状突未闭，平卧后或对肿物稍加压时，积液可缓慢进入腹腔而消失。•2.精液囊肿：常位于睾丸上方，附睾头部，多呈圆形，体积较小，一般在2cm左右，可清楚摸到睾丸，诊断性穿刺可抽出乳白色液体，内可含死精子。•3.睾丸鞘膜积血：有外伤或局部穿刺史，阴囊肿胀疼痛，皮肤出现瘀斑，透光试验阴性。可穿刺抽出鲜血、褐色陈旧性血液或血块。•4.睾丸肿瘤：实性肿物有沉重感，透光试验阴性，质地坚硬无弹性，一般呈持续性增长。B超或CT检查有助于鉴别。•5.睾丸梅毒：常有冶游史，睾丸肿大并有结节，质硬而无感觉，有面团感觉，血康华反应阳性。•（四）引发疾病•成人巨大鞘膜积液影响正常性生活，也可导致不育。鞘膜内长期积液，内压增高，而使睾丸缺血，睾丸生精功能不良，导致不育。主要原因有：1.继发于结核、睾丸炎等疾病者，不利于生育。2.鞘膜积液过大，阴茎被阴囊皮肤包绕，不利于正常夫妻生活。3.睾丸周围的鞘膜积液压迫睾丸，影响血液循环，影响生精功能。•很多的男性朋友，是由于患有了一些疾病后，未及早进行科学的诊断和治疗而继发产生鞘膜积液。所以，为了预防男性鞘膜积液，男性要积极治疗原发病，如丝虫病、血吸虫病、睾丸炎、附睾炎等。三、治疗•（一）非手术治疗•1.随访观察适用于病程慢，积液少、张力小而长期不增长，且无明显症状者。婴幼儿鞘膜积液往往能自行吸收，也不需治疗。因全身疾病引起的积液，当全身疾病痊愈后，积液可逐渐被吸收。•2.保守治疗急性炎症引起的反应性积液及外伤性积液，在对症处理后，积液可自行消退。急性期需卧床休息，抬高阴囊，如胀痛剧烈可穿刺抽液减压，解除疼痛，并便于摸清阴囊内容物情况，以确定诊断。穿刺抽液在临床上也应用于婴幼儿积液较明显、张力大且不能自行吸收者。主要目的是减小阴囊内积液量，防止压力过大影响婴幼儿睾丸发育。单纯抽液极易复发，价值不大。抽液后注入硬化剂的方法，意见尚不一致。采用注射硬化剂方法时必须排除鞘膜腔与腹腔相通的情况，同时严格无菌操作以防感染，否则后果严重。•（二）手术治疗•1．手术指征•①2岁以下婴儿的鞘膜积液一般可自行吸收,但当积液量大而无明显自行吸收者需手术治疗。•②2岁以下婴儿的鞘膜积液，伴有先天性腹股沟疝或者考虑睾丸有病变的可能，早期手术是必要的。•③2岁以上的患者有交通性鞘膜积液或较大的睾丸鞘膜积液有临床症状影响生活质量者应予手术治疗。但应排除附睾炎及睾丸扭转等引起的鞘膜积液。•2．睾丸鞘膜积液的主要手术方式：•手术是治疗睾丸鞘膜积液最安全可靠的方法。手术方式有•①睾丸鞘膜翻转术临床最常用的手术方式，手术简便，效果好。尤其是睾丸鞘膜积液量不大、鞘膜无明显增厚的患者。•②睾丸鞘膜折叠术适用于鞘膜较薄、无并发症者。优点是操作简单，并发症少。•③鞘膜切除术临床常用的手术方式，主要适用于鞘膜明显增厚者。因几乎切除全部鞘膜，手术复发机会少。•④交通性鞘膜积液常采用腹股沟斜切口在内环处高位切断及缝扎鞘状突，同时将睾丸及鞘膜由切口挤出，行鞘膜翻转术或鞘膜切除术。•近年来，随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜治疗交通性鞘膜积液的技术越来越成熟。由于腹腔镜的局部放大作用,能清晰辨认内环口血管,缝合时可避免损伤精索血管及输精管；术后并发症少,疼痛轻,住院时间短,无明显疤痕。•⑤精索鞘膜积液要将囊肿全部剥离切除。•3.手术并发症•手术并发症低，小于0.3%，主要是出血，感染，水肿，输精管损伤及由于损伤精索动脉所引起的睾丸萎缩、不育等。四、护理措施•非手术治疗及术前护理•1．治疗期间减少活动，用阴囊托带兜起阴囊，以利积液吸收。积治疗原发病，如丝虫病、血吸虫病、睾丸炎、附睾炎等。进食高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食，生活规律。•2．心理护理，积极有效的术前宣教可消除病人及家属的紧张，恐惧心理，使之能积极配合手术。•3.术前准备（1）进行各种生化检查及心电图，胸透，凝血功能检查，了解身体状况。（2）做好皮肤准备，剃净体毛，清洗外阴部。（3）嘱病人注意休息，预防感冒。•术后护理•1饮食护理应该进食高蛋白质，高维生素，易消化、纤维素丰富的饮食，辛辣刺激、肥甘厚腻、烧烤、腌制等食物尽量不吃。平时进食要定时定量，合理营养，提高机体抵抗力，预防便秘。•2体位术后卧床休息24小时，鼓励病人早期下床活动，卧床期间•可做深呼吸和下肢活动。•3预防出血避免伤口缝线断裂，脱落。定期换药，观察切口有无渗血，渗液。•出院指导•1注意休息，保持心情舒畅，生活要有规律，养成良好的生活习惯。•2术后3个月内不宜参加重体力劳动或剧烈运动。五、随诊•随诊的主要目的是检查是否复发，如伴有不育症需检查精子质量，排除术中损伤精索。患者身份识别制度•为了确保医疗安全，同时使门诊、住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制订本制度。•1.患者身份识别制度由医务部、护理部、门诊部联合制定。•2.医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。•3.至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。•4.患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问“你是XXX吗？”，而是要询问病人“请问你叫什么名字？”让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。•5.对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。•6.对无有效证件证明其身份的患者，接诊医护人员要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。•7.进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。•8.针对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、无名氏等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。•9“腕带”记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。•10.要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩戴“腕带”，以便身份核对识别。•11.“腕带”上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。•12.落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。