及《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引》

《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第二版）》及《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引》解读人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型流感病毒引起的急性呼吸道传染性病。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是有效防控、提高治愈率，降低病死率的关键。H7N9禽流感疫情■截至1月6日，我省共报告10例病例，按患者居住地统计，深圳2例、佛山2例、惠州1例、东莞2例、阳江3例。■全国总共报告152例甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊病例，包括48例死亡病例。■截至目前，尚没有出现人际间持续传播的证据。病原体人感染H7N9禽流感病毒：单股负链RNA病毒、正粘病毒科、甲型流感病毒。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。•此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。Thecolorsofthegenesegmentsintheovalsindicatetheirorigin.BJ16denotesA/brambling/Beijing/16/2012,KO14A/wildbird/Korea/A14/2011,andZJ12A/duck/Zhejiang/12/2011.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa13044591.传染源－为携带H7N9禽流感病毒的禽类。2.传播途径－经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染3.高危人群－在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员1症状、体征•发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适•肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰•ARDS、感染性休克和多器官功能障碍•胸腔积液、气压伤2实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高3病原学及相关检测（1）抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）（2）有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测病原学及相关检测■（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。缺点一是敏感性低，对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。缺点二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。病原学及相关检测■（二）H7N9核酸检测采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设备限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。病原学及相关检测■（三）病毒分离。实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验室开展。■（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。4、胸部影像学检查（1）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（2）重症肺炎。胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。Ⅰ.片状影像范围超过3个肺野。Ⅱ.病变进展迅速，1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1~2天行胸片检查。胸部影像学检查Ⅲ.急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。a.病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。b.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。c.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。Patient1Patient2NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1304459预后•人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。•诊断标准1.疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史2.确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高3.重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例•鉴别诊断注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查•治疗原则•对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。•对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。•抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物•广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引解读神经氨酸酶抑制剂使用时机注意：1、抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，早期使用疗效确切。2、对于人感染H7N9重症病例及临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。神经氨酸酶抑制剂临床用药适应症（一）临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗•神经氨酸酶抑制剂临床用药适应症•（二）人感染H7N9禽流感相关病例1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；•3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：神经氨酸酶抑制剂临床用药适应症4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：（A）对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；（B）对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。对疑似或确诊人感染H7N9禽流感的病例在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本，注重检查和治疗同步进行。•神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir）：1.成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。2.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液•扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。关于增加剂量或延长疗程：1、应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。2、对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。3、病情迁延患者应结合临床判断和下呼吸道样本病毒学核酸检查结果综合判断。4、对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药•广州市医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床治疗简明指引解读发热+流感样症状（头痛、肌肉酸痛、全身不适、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等）询问流行病学史（与流感患者或禽类的接触史）无有使用神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）血常规上述症状持续≥48小时胸部影像学检查（胸片或CT）白细胞增高白细胞正常或降低临床观察治疗采集呼吸道标本进行甲型流感病毒抗原快速检测（二级及以上医疗机构）阳性使用神经氨酸酶抑制剂（包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）阴性存在“说明1”中ABCD四种情况核酸检测或病毒分离阳性阴性足量、足疗程使用神经氨酸酶抑制剂确诊病例排除人感染H7N9禽流感临床观察治疗谢谢您的聆听谢谢您的聆听！