宫颈机能不全的诊断及治疗2016-6-18

宫颈机能不全的诊断及治疗中南大学湘雅二医院妇产科张丽娟宫颈机能不全的定义定义；宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出，常发生在相同孕周发生率约为0.27%~1.84%(1~2%)是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一宫颈机能不全的病理生理基础宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。宫颈机能不全的病因先天发育不良:先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊娠即表现宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产宫颈机能不全的病因后天损伤：急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛宫颈高频电刀（LEEP）或冷锥切术后对宫颈形态和功能破坏，子宫张力过大也引起宫颈的损伤宫颈机能不全的病因其他:胚胎期的雌激素暴露等孕激素不足,多囊卵巢PCOS子宫畸形及/或苗勒氏管畸形炎症诱发宫缩导致诊断一、病史：对诊断极为重要具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史（两次以上），而且流产多发生在相同的孕周，流产时往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至羊膜突出。诊断二、孕前检查：1、子宫输卵管碘油造影：内口宽大呈漏斗型扩张，宫颈内口水平的颈管宽度0.6cm2、宫颈内口阻力检查：非孕黄体期子宫颈内口无阻力通过8号Hegar扩张器3、妇科检查：宫颈≤1.5cm诊断三、孕期检查：1、妊娠期没有明显的腹痛，查体：可发现宫颈陈旧性裂伤，但宫颈阴道段短明显缩短伴宫颈软化，宫口已扩张，甚至宫口开大2cm以上，有时羊膜囊已突出宫颈口外2、宫颈应力试验（cervicalstesstest），经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全可能性大。主要用于有高危因素而宫颈长度达不到诊断标准孕妇的早期诊断。三、孕期检查：3、B超检查：孕期经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度，四种字型(ＴＹＶＵ)描述超声所见的宫颈管变化。诊断要点：1、妊娠15~20周宫颈长度≤25mm；2、宫颈内口宽度＞15mm；3、宫颈管宽度＞6mm;4、羊膜囊向宫颈管内突入。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周，怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始至此24周结束，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，超声检测宫颈应结合病史或其他临床状况做出诊断诊断诊断宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。宫颈机能不全的治疗保守治疗绝对卧床休息：对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手段并无明确的研究结论。限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站立和提重物禁止吸烟应用宫缩抑制剂：沙丁胺醇(主要应用于妊娠20周之前)、安宝(主要应用于妊娠20周之后)及地屈孕酮、硫酸镁、吲哚美辛、间苯三酚、利托君(ritodrine)、阿托西班、硝苯地平等糖皮质激素应用抗生素对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌），早产高危人群如宫颈机能不全、双胎中的防治效果显著，2014年ACOG）指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险。近年越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效。根据宫颈大小选择合适的子宫托，将子宫托尽可能高的位置上环绕宫颈。子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出。阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素。对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC大于15*109/L、阴道异常排液和出血。宫颈托的作用机制:Arabin托预防早产的机制尚不明确，其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改变宫颈管的倾斜角度，从而分担宫颈内口承受的重量和压力，将其转移至子宫前下段。另一种假说认为宫颈托通过保护宫颈黏液栓，阻止上行感染而发挥作用对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———宫颈托对于疑似宫颈机能不全者的保守处理———孕酮孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松弛状态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释放，抑制细胞外基质的降解，从而抑制宫颈的软化和扩张。其对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈的作用应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早产的风险，为Ⅰ级证据宫颈机能不全的治疗环扎术指征和时机：预防性环扎(孕13-14周实施)___病史指征环扎术基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丢失史，归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其他因素。此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术。治疗性环扎——体格检查指征的环扎术孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声结果，目前单胎妊娠，且小于34孕周自发早产史，此次孕24周短宫颈（小于25mm）,临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染。——应急性宫颈环扎术：阴式超声发现宫颈管2.5cm，宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术；这些妇女通常因为早产高危因素有过晚期流产史或早产史，这次超声波监测宫颈长度，颈管明显缩短小于25mm，环扎能够显著改善早产率——紧急宫颈环扎术：孕中期没有过晚期流产史，但临床上发现胎囊已经突出到阴道，或超声波图像显示宫颈内外口已经扩张，同时排除感染所致，当宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。宫颈机能不全的治疗宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：Shirodkar：1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎的术式，手术在妊娠12～16周进行，手术要求缝合位置尽量靠近宫颈内口，经阴道术需游离和上推膀胱，打开后穹窿，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位环扎。手术难度相对大，出血损伤的风险大，拆除环扎线需要麻醉Shirodkar手术Shirodkar手术：将阴道前、后穹窿横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上、下共2针，然后缝合阴道黏膜切口。改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁粘膜切开，后壁不切开，按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开的阴道粘膜Shirodkar手术宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：McDonald：1957年McDonald改良了Shirodkar的方法，即不游离膀胱和不打开后穹窿，而是经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧。McDonald法在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/3以上肌层深度，但不能穿透粘膜，环形绕宫颈缝4～5针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4号Hegar扩张器。McDonald宫颈环形缝合用双10号丝线，进出针顺序为：1→11，10→8，7→5，4→2。从膀胱沟下沿宫颈缝一圈，缝合宫颈部分肌层，不穿透宫颈黏膜，紧缩宫颈后在前穹隆打结宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：宫颈环扎闭锁术(occlusioncerclage)，用不可吸收缝线连续缝合闭锁宫颈外口，以保留宫颈黏液塞非孕期手术方法Lash法：对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行宫颈环扎术失败者，在非孕期行此法以纠正宫颈内口松弛。在前穹隆做横切口，向上推开膀胱，暴露子宫狭部，自子宫与宫颈连接部以上开始，向下纵行以弧形或菱形切除子宫狭部及宫颈组织，重新缝合。将来足月时以剖宫产为宜宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：经典术式改良：近50多年来对其经典术式进行改良，演变出了多种术式，如U型缝扎、荷包缝合、梅花缝合、荷包缝合+U型缝合、双U型加固缝合、宫颈环扎术联合间苯三酚治疗、双重宫颈环扎法等多种术式。采用的缝合材料有单7或10号丝线、双7号或10号丝线、1/0医用涤纶编织线、7号或10号医用涤纶编织线、聚丙烯环扎带和3根10号丝线编织成线带术式介绍1单褥式“U”字缝合宫颈前唇膀胱沟11点进针，7点出针。5点进针，1点出针如宫颈很宽可采用双褥式缝合术术式介绍2宫颈双褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤术式介绍3宫颈侧方褥式缝合双10号线适用于宫颈陈旧性裂伤术式介绍4宫颈前方褥式缝合宫颈长度＜1.0cm大弯三角针10号双丝线将宫颈前后唇对合缝合2~3针，套橡皮管后打结术式介绍5左右褥式交叉缝合法从膀胱沟下1→5点11→7点进出针，套橡皮管，左右交叉在两侧穹窿大结术式介绍6水囊堵塞法对宫颈已开大，甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术，有损伤胎膜或缝扎颈管困难时，可将Folly氏尿管置于宫颈管，充水后将胎囊上推，术毕将Folly氏尿管水囊排空，取出宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：经腹宫颈环扎术：1965年Benson和Durfee第一次提出了经腹宫颈环扎术经腹环扎主要是通过开腹或腹腔镜来实现的，在子宫下段分离膀胱后于子宫颈峡部缝合。环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平。适用于曾行经阴宫颈环扎术失败，宫颈长度＜2.5cm或曾经手术截除过宫颈，以及有宫颈深部裂伤宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬，阴道缝合困难等不适合经阴环扎宫颈的患者宫颈机能不全的治疗手术治疗方法：腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎：在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区，不需要分离或在阔韧带打隧道机器人腹腔镜宫颈环扎术宫颈环扎术的适应证病史指征：1次以上的孕中期妊娠丢失史，归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其他因素。体格检查：孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声榆查结果：目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25mm）宫颈环扎术的禁忌证绝对禁忌:严重的胎儿畸形、活动性出血、难免早产、早产胎膜早破、宫内感染及死胎相对禁忌：有前置胎盘、胎儿生长受限哪类患者不考虑宫颈环扎术？偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是不能诊断宫颈机能不全的，在此背景下的环扎术是无指征的。宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25mm患者早产风险，因而不推荐。缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周、无早产史、偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症状患者，以减少单胎妊娠早产风险。当前推荐宫颈环扎术的要点对于有宫颈机能不全高危因素的患者在14～28周需要连续行经阴超声来评估颈管长度。选择性宫颈环扎适合于3次及以上早产及中期妊娠流产史，此次妊娠为单胎妊娠，并且此次妊娠中期有宫颈管缩短的患者。对于宫颈环扎失败的患者可以考虑经腹宫颈环扎。双胎妊娠不宜进行宫颈环扎孕期宫颈环扎最常见的并发症近期并发症(48h内)胎膜早破绒毛膜羊膜炎子宫内膜炎围生期出血流产缝线的移位远期并发症(48h以后)宫颈管裂伤绒毛膜羊膜炎宫颈管狭窄膀胱撕裂、子宫破裂、环扎带侵蚀阴道壁开腹或腹腔镜宫颈环扎术的缝合线或环扎带因症需要取出缝合线或环扎带时，仍旧需要开腹或腹腔镜下取出孕期手术时机的确定手术时机一般在14-28周。因14周后可排除严重的胎儿畸形，可避免为孕有严重异常胎儿的孕妇手术。而28周内，胎儿早产后尚不能获得较好的结局，予以缝合，可有效延长孕周，提高早产儿存活率和生存质量宫颈环扎术术前准备Ｂ超检查：除外胎儿畸形、了解宫颈长度、宫颈内口宽度及胎囊楔