新产程标准难产及产钳

江西省妇幼保健院曾晓明新产程标准/难产/产钳内容第一部分：新产程标准简介第二部分：难产识别及处理第三部分：产钳助产第四部分：产钳培训方法第一部分：新产程标准简介新产程标准的由来2002年开始，张军等产科专家开展了一系列的新产程图研究，大规模、多中心（全美19家医院23万孕产妇）、采用新的统计学方法，经历10余年，研制了新的产程图。呈现了完全不同的产程图形式，对产程划分、产程异常时限提出了颠覆性的概念。时春燕.新产程标准及处理的专家共识(2014)，中华妇产科学杂志，2014（7）新产程标准及处理的专家共识(2014)新产程标准及处理的专家共识（2014）要点第一产程：1）潜伏期：潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征。破膜后至少给予缩宫素静脉点滴12-18h，方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。新产程标准及处理的专家共识（2014）要点2）活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4h诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。新产程标准及处理的专家共识（2014）要点第二产程第二产程延长的诊断标准：行硬脊膜外阻滞无硬脊膜外阻滞初产妇4h3h经产妇3h2h由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。第二部分：难产的识别及处理识别1:产程图潜伏期延长不作为剖宫产指征潜伏期产程停滞剖宫产指征当破膜且宫口扩张≥2cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张≥6h诊断潜伏期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥8h诊断潜伏期停滞活跃期停滞剖宫产指征第二产程延长剖宫产指征、产钳助产指征识别1：产程图产程进展停滞识别1:产程图胎头下降停滞识别2:腹部检查视诊：子宫下段拉长、病理性缩复环、膀胱充盈识别2:腹部检查触诊：腹部检查与阴道检查检查胎方位是否相符耻骨联合上触诊胎头与阴道检查胎头高低是否相符识别3:内诊检查宫颈情况：宫口大小：宫颈质地，厚薄，有无水肿等•宫颈水肿的原因分析•宫颈水肿的处理宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）识别3:阴道检查先露高低：〉标志点：坐骨棘水平〉与“宫口开大”平行，必须同样关注先露高低与宫口开大一般规律：主要时点宫口开大先露高低1、潜伏期3cm-2.5~-1.52、中骨盆4~5cm03、近盆底期7~8cm+1.54、盆底期10cm+2~+2.5识别3:阴道检查有无大、小便潴留〉大、小便潴留是否影响了胎头下降〉导尿、开塞露识别3:阴道检查头盆评估：骨盆内测量：主要径线胎儿体重估算颅缝重叠？产瘤形成？双顶径的高低双顶径与胎头之间的间隙得出结论：•头盆相称•基本相称•头盆不称识别3:阴道检查明确胎方位：宫口大于3cm，必须查清胎方位主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓正确对待“枕后位”、“枕横位”胎头高直位诊断：腹部检查：高直前位腹前壁则为胎儿背部。高直后位时腹前壁则为小肢体，耻骨联合上方可触及胎儿颏部，即可诊断。临产后，胎头不入盆或下降缓慢，宫颈扩张缓慢，开大3-4CM即可停滞、产程延长。阴道检查：胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，高直前位时，小囟门靠近耻骨联合，大囟门靠近骶骨前。高直后位时，小囟门在骶骨前，大囟门靠近耻骨联合。宫颈水肿。高直后位一旦确诊，立即剖宫产。高直前位：胎儿不大，骨盆正常，加强宫缩，使其自然转位。严密观察1-2小时，无进展，应采用剖宫产。高直前位与正枕前位鉴别高直前位正枕前位高直后位与正枕后位鉴别高直后位正枕后位前不均倾位指枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆。诊断：•腹部检查，难以判断。•阴道检查，胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移，靠近骶岬侧。后顶骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚。同时前顶骨紧嵌于耻骨联合后方。宫颈前唇因受压出现水肿，尿道受压而不易插尿管。剖宫产后还可以证实产前诊断。即右枕横位的前不均倾位。剖宫产后检查，新生儿产瘤在左顶部，反之在右顶部。•一旦确诊需剖宫产。前不均倾与枕横位鉴别前不均倾枕横位持续性枕后位处理：枕后位无头盆不称可试产。但严密观察产程。第二产程若判断可以经阴分娩，可徒手旋转胎头。若右枕后位可顺时针旋转135°。持续性枕横位处理：•徒手转胎头•产钳或胎吸旋转助产。徒手转胎位手指旋转LOP时，右手的示指及中指指尖放在前顶骨上端的边缘，逆时针方向旋转胎头。旋转成功后持续抵住胎头2-3阵宫缩，防治回返。ROP时，通常采用左手操作。枕横位手指转胎头枕后位手指转胎头徒手转胎位徒手旋转可以减少头位难产的发生手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血术前仔细评估头盆选择转胎位的合适时机注意手法避免盲目多次尝试〉第三部分产钳助产阴道助产的指征〉产妇适应症〉1、第二产程延长〉2、产妇疾病：需要缩短第二产程〉胎儿指征〉1、第二产程任何提示胎儿宫内安全受到威胁的情况（如：脐带脱垂）〉2、胎儿窘迫：胎心监护Ⅲ类图形、不良Ⅱ类图形（出现频发晚期减速、重度变异减速、基线变异缺失）〉产钳助产的先决条件•胎头已衔接，胎儿双顶径已通过骨盆中腔,S+3以下，腹部不可触及胎头（双胎第二个胎儿例外）•胎儿顶先露•宫口已开全，胎膜已破•无头盆不称•家属及产妇同意并能接受风险，包括失败需改行剖宫产可能。如何选择合适的产钳•Simpson产钳枕前位、枕后位的低位产钳、臀位后出头困难•Kielland旋转产钳枕前位持续性枕横位的低位产钳中低位产钳产钳助产基本步骤•上钳、合锁、（旋转）、牵引、下钳Kielland产钳操作1、上钳（以LOT为例）•(1)锁对枕骨，确认前、后叶。(LOT时，右叶为前叶、左叶为后叶）•(2)上前叶:右手执笔式或握式执前叶产钳柄,钳叶约与水平呈60度向下,左手四指置胎儿面部与阴道侧壁之间,保护宫颈及阴道壁,将前叶产钳沿左手掌与胎头之间插入,直到钳叶越过宫颈,以左手大拇指为支点，钳柄逐渐向下,然后使钳叶从左手掌慢慢地沿着胎头的面颊部弯度经阴道侧壁滑向耻骨联合后方,即安置于胎儿的前顶部。•(3)上后叶:左手置于阴道后壁与胎头之间,保护阴道后壁及后穹窿，右手执后叶产钳柄,钳叶先垂直向下,盆弯侧顺左手掌和胎头之间轻轻插入,直到钳叶越过宫颈,逐渐退出左手，钳柄同时渐渐地向下,使其到达与前叶产钳相对应位置。Kielland产钳操作2、合锁（以LOT为例）•前、后叶手柄置于同一水平并扣锁•如前、后叶深浅不一，将深的叶向外拉出，不可将浅的产钳送入。•检查确认未夹住宫颈或阴道壁组织Kielland产钳操作3、旋转（以LOT为例）•单手或双手拇指与食指及中指握住产钳钳肩，轻柔旋转至枕前位（钳锁朝向正上方）。•再次检查产钳位置①后囟中部位于手柄中间、手柄平面上1cm②钳叶柄上的窗与胎头之间的间隙，不应超过一指尖。③枕前位时上部为人字缝，每叶上部平面同等距离，矢状缝位于两叶之间Kielland产钳操作4、牵引（以LOT为例）•单手或双手食指及中指着力于产钳钳肩，按骨盆轴方向牵引，先向下、向外，逐渐转向水平，直至胎头枕骨自耻骨联合下露出后下钳。•如果产妇疲乏无力或病情危急，可以协助胎头轻度仰伸后再下钳。Kielland产钳操作5、下钳（以LOT为例）•一般先下右钳，或先下容易下的钳，与上钳的动作相反；后下的钳可协助胎头娩出。•如其中一把下钳困难，可随胎头一起娩出，不可强行下钳。Kielland产钳操作视频演示1Kielland产钳操作视频演示2simpson产钳操作•上钳：左手持左叶产钳，右手伸入阴道后壁、指尖过宫内口保护软产道，Simpson产钳开始时手柄垂直放入，沿手掌与胎头之间间隙、顺盆弯慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，将左叶置于胎头左侧，当钳叶窗进入阴道后退出右手，调整钳叶于适当深度。右叶同法。•扣锁：调整手柄于同一水平并扣锁，检查产钳位置是否安全。•牵引及下钳：一手握钳柄牵拉，另一手放在杆上，按骨盆轴方向牵引，先向下、向外，逐渐转向水平，胎头着冠后后向上牵引帮助仰伸，呈J字形，当能看到颌骨时，下钳。simpson产钳操作视频演示特殊类型产钳•宫口开全后脐带脱垂的处理•双胎第一个胎儿顺产、第二个胎儿出现胎儿窘迫时的处理双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产双胎第二个胎儿产钳助产产钳助产特殊情况应对•合锁失败、旋转失败•牵拉失败原因及处理•产钳窗套住胎手的预防及处理并发症的预防产后出血（最常见）新生儿脸部擦伤第四部分：产房操作培训方法目标〉产房一线医生能独立完成各项操作：〉顺产接生〉人工剥离胎盘术〉会阴侧切缝合术〉Ⅱ度会阴裂伤缝合术〉产钳助产〉产钳助产术后会阴缝合〉宫腔水囊、纱条填塞〉4cm以内会阴血肿切开缝合〉参与各项抢救操作目标〉二线医生能独立完成的操作：〉复杂产道裂伤缝合〉肩难产处理〉内倒转处理〉5cm以上会阴血肿切开缝合术〉会阴Ⅲ度裂伤缝合〉决定并主持产钳助产〉主持各项抢救途径〉建立产房医师操作培训制度〉将产房操作能力作为医生值班升级必备条件之一〉与奖金挂钩〉建立产房医师操作培训监督机制产房医师操作培训制度〉操作类别一：〉1、会阴侧切缝合术；2、人工剥离胎盘术；3、阴道穹窿填塞术；4、顺产接生〉合格条件：见习手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术20例。〉操作类别二：〉5、会阴血肿(4cm以内）清除缝合术；6、Ⅱ度会阴裂伤缝合术；7、宫腔水囊、纱条填塞术〉合格条件：作为助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术10例。〉操作类别三：〉8、产钳助产术；9、产钳助产术后会阴缝合〉合格条件：作为第一助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术20例。产房医师操作培训制度〉操作类别四：〉10、Ⅲ度会阴裂伤缝合术〉11、复杂产道裂伤缝合术〉12、巨大血肿（超过5cm）处理〉13、内倒转术〉14、肩难产处理〉15、胎盘植入诊断及处理〉合格条件：作为第一助手参与手术5台，在已具备手术资格医师指导下完成手术5例视为合格。医生值班升级必备条件〉操作类别一、二、三全部合格视为一线医师操作培训合格，才具备升二线班资格〉手术类别四合格视为产房二线医师培训合格，才具备升三线班资格。监督机制〉操作完成后填写表格，指导老师（上级医生或助产士组长）签字认可〉住院号床号姓名操作名称指导老师谢谢