108妊娠胎心监护管理

CEFM的历史•1818年：第一次听到胎心•1838年：使用胎儿听诊器•1968年，电子胎心率-产力监护仪(cardiotocography,CTG)在美国首次上市(HP)使用率inUS:1980年45%1988年62%1992年74%2002年85%2008年98%ACOG,1970s,2004，2005,2009,2-tier：“reassuring”or“non-reassuring,”3-tier：typeI(normal),II(indeterminate),III(abnormal)FIGO,1987,NICHD,2008,RCOG,2001,2007.1.信号检测部分:外/内监护2.信号处理部分3.结果显示、记录部分电脑存储热敏纸:走纸速度：1，2，3cm/minCEFM图形的基本要素1.宫缩(Uterinecontractions);2.基线(Baselinefetalheartrate);3.变异(BaselineFHRvariability);4.加速(accelerations);5.减速(Periodicorepisodicdecelerations);The2008NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentWorkshopReportonElectronicFetalMonitoring:UpdateonDefinitions,Interpretation,andResearchGuidelines.JOGNN,37,510-515;2008.DOI:10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x一、宫缩•频率描述：？次/？分钟其它指标：宫缩的强度、持续时间、间隔时间。评价宫缩的同时要关注伴随的胎心变化。•意义:宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg外监护与实际的静止压有差别•宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（C级，专家意见）宫缩过频（在15分钟内7次）二、胎心基线Baselinefetalheartrate基线的描述：①平均胎心率：eg:128bpm②范围：120—125bpm基线定义：在加速和/或减速之间，不包括加速或减速的胎心。持续2min,记录10minFHR随孕周变化情况0501001502007周9周15周20周25周30周34周40周孕周bpmFHRRobinson(1973年)ACOG2004120-160bpmACOG2005以后110-160bpmNICHHD2008FIGO1987110-150bpmFHR:与胎龄-胎儿生理状况-孕妇状况相关多数文献认为：足月/过期儿100-160bpm早产儿：120-160bpm正常胎心基线110-160bpm心动过缓1601401201008080604020060轻度:100-110bpm重度:100bpm可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症心动过速210180150240120906030轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:200bpm三、基线变异(BaselineFHRvariability)研究背景•1963年,EdwardHon&Lee注意到:新生儿复苏失败时的心率平滑曲线,与迷走活动相关•1966年提出,胎心率基线至少有2种变异:短变异和长变异(变异成分)变异的定义：基线在1分钟内最快、最慢之间的差别反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标南京鼓楼医院妇产科0bpm≤5bpm6-25bpm正常25bpmSinusoidalpattern睡眠/药物/缺氧酸中毒缺氧、CA增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫四、加速(acceleration)•定义:胎心率基线上短暂性（2min）增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。•存在时说明胎儿情况良好•缺少时–低危患者可能通常是假阳性结果–需要进一步评估（BPP,CST）32w,15X1532w,10X10增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法胎心电子监护1、胎心率的监测：监护仪记录的胎心率（FHR）有两种基本变化：基线胎心率(BHR)和周期性胎心率(PFHR)。2、预测胎儿宫内储备能力的方法1胎心率的监测1）基线胎心率(BHR)：无宫缩时的胎心率FHR的变异：是指FHR有小的周期性波动，也叫基线摆动，包括胎心变异频率（每分钟6次以上）和胎心变异振幅（10~25次/分）。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。基线变平即基线消失或静止型，提示胎儿储备能力丧失。1胎心率的监测2）周期性胎心率（PFHR）：是指与子宫收缩有关的胎心率变化。有无变化、加速、减速三种类型加速——（15~25次/分，持续时间＞15秒）减速又分为3种——：早期减速、变异减速、晚期减速周期性胎心率（PFHR）早期减速表现：胎心减速与宫缩同时开始，宫缩后即恢复正常，下降幅度小于50次/分，时间短，恢复快。原因：胎头受压，脑血流量一时减少。意义：一般对胎儿无伤害性，不因体位或吸氧而改变。周期性胎心率（PFHR）变异减速表现：胎心减速与宫缩的关系不是恒定的，下降迅速，下降幅度大，大于70次/分，持续长短不一，恢复也迅速。原因：宫缩时脐带受压，兴奋迷走神经所致。周期性胎心率（PFHR）晚期减速表现：宫缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心减慢，但下降缓慢，下降幅度小于50次/分，恢复也缓慢。意义：一般认为是胎儿宫内缺氧的表现，它的出现应对胎儿的安危予以高度重视。2、预测胎儿宫内储备能力的方法分类：无应激实验：NST宫缩压力试验：CST、OCT无应激试验（NST），又称胎心加速试验：概念：无宫缩、无外界负荷刺激，胎心基线变异及胎动后胎心率的情况方法：一个探头在胎心处，另一个探头在宫底下三指处，连续监护20分钟。意义：是以胎动时伴一过性胎心加速为基础，通过观察胎动时胎心的变化，了解胎儿的储备能力。观察：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分、持续时间＞15秒，称NST有反应型若少于3次或胎心率加速不足15次/分，称NST无反应型宫缩应激试验（CST)、缩宫素激惹试验（OCT）概念：通过子宫收缩造成的胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿宫内储备能力的试验方法：临产后连续描绘宫缩与胎心率10分钟为基数，调整出规律宫缩后观察3次宫缩判断结果。稀释缩宫素（1:2000）0.25%静脉滴注，8滴/分开始，逐渐增加，调至有效宫缩3次/10分。宫缩应激试验（CST)、缩宫素激惹试验（OCT）观察及意义：CST阴性：胎心率无晚期减速和明显的变异减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大的危险。CST阳性：超过50%的宫缩有胎心率晚期减速，至少说明胎儿氧合状态是不理想的。如果CST阳性伴胎动后无胎心率改变，说明在慢性缺氧的基础上很容易出现代谢性酸中毒，常需立即终止妊娠。病例#4：产妇G4P2，流产一次，前次自然分娩，现孕38周自然临产，从宫口开大5cm开始进展缓慢，4小时前给予缩宫素增缩。病例#5：初产妇足月临产，宫口开大6cm，进展良好，羊水清，在早期的监护图中可以见到较多的加速。病例#6：与#5是同一个病人，现在是3小时以后，宫口开大8cm，LOP病例#7：与#5是同一个病人，变异减速仍然存在，现在更深，1小时以后，宫口开全，先露+2，LOP。病例#8：初产妇，12小时前破膜，2小时前宫口开大6cm，开始使用缩宫素加强宫缩病例#9：同#8是同一位病人(初产妇，12小时前破膜，2小时前宫口开大6cm，开始使用缩宫素加强宫缩),最后一次头皮血测定PH7.32,现在的曲线是一小时以后的，宫口开大7cm，先露0.病例#10：产妇G3P2，足月自然临产，宫口开大6cm，此前变异减速，头皮测定正常（7.29），减速有所改善，现在的曲线如上病例#11：与#10是同一例病人：(产妇G3P2，足月自然临产，宫口开大6cm，此前变异减速，头皮测定正常7.29，变异减少至消失，在曲线的后部分见轻度的晚期减速，给予吸氧改变体位，由于机器故障未做头皮血测定)。这是15分钟后的情况，宫口开大8cm，先露0-+1.思考题某孕妇，妊娠37周，在做胎心监护时发现有减速，减速与宫缩的关系不恒定，下降幅度为90次/分，持续时间长短不一，但很快能恢复。1、说明这种胎心率监测图形的类型2、产生上述胎心率图形最可能的原因是什么？3、此时应提供给孕妇的护理措施有哪些？周期性胎心率（PFHR）变异减速表现：胎心减速与宫缩的关系不是恒定的，下降迅速，下降幅度大，大于70次/分，持续长短不一，恢复也迅速。原因：宫缩时脐带受压，兴奋迷走神经所致。