第七章 健康管理

第七章健康管理丛建妮社会医学教研室[e-mail]主要内容概述健康危险因素健康危险因素评价方法123健康管理健康管理的内容、策略与意义4第一节概述健康及其相关概念1、健康无健康危险因素危险因素少量存在较高危险因素疾病发生转归一级预防二级预防三级预防健康疾病2、健康管理（healthmanagement）当健康被看作人类生存所必需的资源时，意味着健康资源的有限性，有限性就需要采用一定的手段最大限度发挥健康资源的作用，这就是管理的问题，即健康需要管理。现代意义上的健康管理（Healthmanagement）源于美国、加拿大等西方国家开展的临床预防服务。目前我国较为广泛的健康管理定义是：以不同健康状态下人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，并制定相应的健康管理计划，协调个人、组织和社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。3、健康管理产生的背景满足多元化健康需求的需要人口老化和疾病谱的改变危险因素流行率的变化现代医学模式的要求医疗服务系统可持续发展面临的挑战（1）满足多元化健康需求的需要长期以来，医学防治脱节，医疗服务系统过度偏重诊断和治疗，医学的主要精力还集中在疾病病因、发病机制、诊疗方案以及高科技诊疗手段的探索等方面。当我们病了,我们期望什么？医学奇迹，免费医疗(人人享有健康)，希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望最好的医生,最好的护理,最好的…不断增长的需求。期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵例子:十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过200亿美金。减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在6个月内有10-20%再堵上。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。魔高一尺，道高一丈…放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的!现实是最富裕的美国每年花费高达1.9万亿美元的费用用于疾病的诊断与治疗，但对于改善人群的健康效果的作用依旧微乎其微。实际上，这是一个每年花1万9万亿美金的“诊断和治疗”系统。中国也不例外。我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。（二）人口老化和疾病谱的改变2011年全国人口普查，我国65岁及以上老年人为118831709人，占8.87%。预计2050年，我国老年人口将超过3.3亿。在以慢性病为主导的疾病模式下，对慢性病危险因素的干预成为人们关注的重点。（三）危险因素流行率的变化吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、不良生活方式等健康危险因素的广泛存在及其流行，导致慢性病的发病率呈现快速上升趋势。越来越多的医疗费用被用于慢性病的治疗，但收效不佳。（四）现代医学模式的要求关注疾病、关注疾病个体关注健康、关注整个社会群体关注疾病关注疾病、亚临床、亚健康、高风险人群和健康人群关注疾病的致病原因关注导致疾病产生的综合社会环境因素以及各种健康危险因素（五）医疗服务系统可持续性发展面临挑战昂贵的医疗高科技投资对总体人群健康的回报率已经出现下滑趋势：新药、新技术的投入成本越来越大，导致疾病的诊疗成本越来越高，不堪重负。各种高危因素正在人群中流行和蔓延，势必导致患病人群进一步扩大。第二节、健康危险因素一、健康危险因素（healthriskfactors）（一）健康危险因素的概念是指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者能使健康不良后果发生概率增加的因素，包括环境、生物、社会、经济、心理、行为诸因素。(二)健康危险因素的分类环境危险因素：1、自然环境危险因素：（1）生物性危险因素：如细菌、病毒等（2）物理、化学危险因素：如噪声、汽车尾气、农药等2、社会环境危险因素：如贫困、失业、就业困难、社会隔离、人际关系紧张等。心理行为危险因素：行为危险因素又称自创性危险因素，是由于人类不良的行为生活方式而创造出来的健康危害2002年，WHO在其卫生报告中提出十大健康危险因素WHO提出的十大健康危险因素营养不良不安全的性行为高血压吸烟酗酒不安全饮用水铁缺乏室内烟尘污染高胆固醇肥胖行为与生活方式,60%环境因素,17%生物遗传因素,15%医疗卫生服务,8%行为与生活方式环境因素生物遗传因素医疗卫生服务图1影响人类健康的四大因素构成比生物遗传危险因素：传染病和慢性病的发生都与遗传和环境因素的共同作用密切相关。医疗卫生服务危险因素：大处方、乱检查、过度消费等院内感染、滥用抗生素和激素医疗服务质量低下卫生资源配置不合理、重医轻伤等（三）健康危险因素的特点1．潜伏期长易被忽视；有干预的机会2．特异性弱单因单果少见；耐受性不同，个体差异大；易忽视3．联合作用强如吸烟者暴露于石棉中，肺癌发病率高几倍或十几倍４．广泛存在广泛存在于生活和生产环境中由于健康危险因素的这些特点，要让人们认识到危险因素对健康的影响，并改变那些不利于健康的危险因素十分困难，尤其是当不利于健康的思想观念根深蒂固，当不利于健康的行为已经成为人们的习俗和习惯了的生活方式时，就变得更为困难。但是，也正是因为健康危险因素的这些特点和性质，为人们通过控制健康危险因素来预防疾病的发生，改善疾病的预后提供了新的思路和方法，其中一种有效的方法，即健康危险因素评价(Healthriskappraisal)。（四）健康危险因素的作用过程吸烟导致一个健康人发展成为高血压患者经历了哪些阶段？无危险阶段出现危险因素致病因素出现症状出现体征出现劳动力丧失慢性病自然史健康危险因素评价筛查发现无症状患者临床医学对象：普通人群第三节、健康危险因素评价方法一、健康危险因素评价的概念健康危险因素评价(healthriskfactorappraisal)是研究致病危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。基本思想测评危险因素患病率死亡率危险因素降低的可能性降低危险因素患病率死亡率评价年龄增长年龄个人延长的寿命基本思想是根据流行病学资料、人口发病率或死亡率资料，运用数理统计学方法，对人们在生活、生产环境及医疗卫生服务中存在的与健康相关的危险因素进行测评，估计个体患病或死亡的危险性，预测个体降低危险因素的潜在可能性及可能延长寿命的程度，并向个体进行反馈。健康危险因素评价的目的是通过危险因素个体化和群体化的干预与控制，改变不良的生活、生产环境和行为生活方式，避免或降低危险因素的影响，减少疾病，提高生活质量，进而提高人群的整体健康水平。二、健康危险因素评价的基本步骤与方法收集资料处理资料死亡率资料危险因素资料1.危险因素转换为危险分数2.计算组合危险分数3.计算死亡危险4.计算评价年龄5.计算增长年龄6.计算危险因素降低程度第二节健康危险因素评价方法（一）收集资料1.收集当地年龄别、性别、疾病别发病率或死亡率资料一般选择当地该年龄组最重要、并具有确定危险因素的10~15种疾病作为研究对象。资料的获得途径：死因报告疾病监测回顾性调查疾病别死亡率资料放入表第（1）、（2）栏中2.收集个体危险因素资料所要研究的疾病确定之后，需要收集被评估者具有这些疾病的危险因素情况的资料。个人危险因素资料放入表第（3）、（4）栏中收集内容可以分成下列5类：1.行为生活方式:如吸烟、饮酒、体力活动和使用安全带等；2.环境因素:如经济收入、居住条件、家庭关系、生产环境、心理刺激和工作紧张程度等；3.生物遗传因素:如年龄、性别、种族、疾病遗传史和身高、体重等；4．医疗卫生服务:如定期体格检查、X线检查、直肠镜检查、乳房检查和阴道涂片检查等。5．疾病史:除上述4类因素外，还应详细询问患病史、症状、体征及相应检查结果。收集方式一般采用问卷调查和自填方式收集行为生活方式、环境危险因素和医疗卫生服务中的危险因素，通过询问疾病史、体格检查和实验室检查结果可以提供评价疾病相关资料。3.收集计算危险分数的有关资料如各种危险因素的相对危险度（RR）及其人群中的发生率（P）等。（二）处理资料1.将危险因素转换成危险分数危险因素转化为危险分数是健康危险因素评价的关键步骤。只有将危险因素转换成危险分数才能对危险因素进行定量分析。我国引用的Geller-Gesner表危险分数放入第（5）栏中危险因素转换成危险分数的原则危险因素相当于平均水平时，危险分数定为1.0，平均危险分数为1.0时，即个体发生某种疾病死亡的概率相当于当地死亡率的平均水平。危险分数大于1.0时，则个体发生疾病死亡的概率大于当地的平均死亡率水平。危险分数小于1.0时，则个体发生疾病死亡的概率小于当地的平均水平。如果个人危险因素值在表上介于相邻两组之间，可以选用两个指标间相邻值或用内插法计算平均值。如40－44岁男性的胆固醇值为192mg，危险分数转换表中没有192mg这一等级，根据规定220mg与180mg对应的危险分数为1.0与0.5，用内插法计算得出192mg的危险分数为0.6。2.计算组合危险分数许多流行病学调查结果证明，一种危险因素有可能对多种疾病产生作用；多种危险因素对同一种疾病产生联合作用，这种联合作用对疾病的影响程度更趋强烈。文献报道石棉接触及吸烟对肺癌死亡率有联合作用不吸烟与不接触石棉者的肺癌死亡率比值为1.0；不吸烟但有石棉接触史者肺癌死亡率比值为5.17；无石棉接触史有吸烟史肺癌死亡率比值为10.85；同时有吸烟史和石棉接触史者肺癌死亡率比值为53.24。石棉接触及吸烟对肺癌死亡率联合作用吸烟－＋接触石棉－1.0010.85＋5.1753.24高血压与吸烟对冠心病发病联合作用吸烟－＋高血压史－1.03.3＋5.918.4文献还报道高血压与吸烟对冠心病发病具有相似的联合作用。不吸烟无高血压史者冠心病发生的相对危险度为1.0；有吸烟史无高血压者冠心病发病的相对危险度为3.3；无吸烟史有高血压者冠心病发病的相对危险度为5.9；两种危险因素并存者冠心病发病相对危险度为18.4。上述研究结果表明存在一种危险因素时，直接将危险因素转换成危险分数，数种危险因素并存的情况下要考虑其联合作用，计算组合危险分数。组合危险分数放入表第（6）栏中计算组合危险分数时需注意两种情况：1.与疾病相关的危险因素只有一项，组合危险分数的计算如肺癌的危险因素只有吸烟一个危险因素可以测量时，组合危险分数就是将吸烟列为危险分数；肝硬化的危险因素只有饮酒，这时就不考虑危险因素的联合作用。2.与死亡原因有关的危险因素出现多项时，组合危险分数的计算①将危险因素大于1.0的值分别减去1.0后的余值作为相加项，1.0作为相乘项；②小于或等于1.0的各危险分数值作为相乘项；③相乘项之积和相加项之和相加，得到该疾病的组合危险分数。肝硬化和肺癌的危险因素均为一项冠心病的危险因素有7项，其危险分数分别为：血压0.4，胆固醇0.6，糖尿病史1.0，体力活动2.5，家族史0.9，吸烟0.5，体重1.3。则组合危险分数为：①危险分数大于1.0的有：体力活动为2.5；体重超过正常体重的30％为1.3。其余危险分数小于1.0。超过1.0的危险分数值，体力活动为1.5，超重为0.3，此为相加项，之和为：1.5＋0.3＝1.8②等于或小于1.0的危险分数值有7项，此为相乘项，之积为：0.4×0.6×1.0×1.0×0.9×0.5×1.0=0.108③冠心病组合危险分数值为相加项之和与相乘项之积的和，即：1.8＋0.108＝1.913.计算存在死亡危险存在死亡危险说明在危险分数单独或联合作用下，某种疾病可能发生死亡的危险程度。其计算公式为：存在死亡危险=疾病别平均死亡率×该疾病危险分数死亡危险资料放入表第（7）栏中例如，40－44岁男子冠心病平均死亡率为1877/10万人口，某41岁男子冠心病组合危险分数为1.91,则该男子冠心病死亡存在危险值为1877×1.91,即3585/10万人口，比当地平均水平高1.91倍。在对