输血不良反应和严重危害

输血不良反应及自体输血沙洋人民医院输血科王笑石是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应分类即发反应（24小时内）迟发反应（24小时后）免疫性反应发热反应溶血反应过敏反应移植物抗宿主病*溶血反应输血后紫癜输血相关性急性肺损伤*血细胞或血浆蛋白同种异体免疫反应非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞某些输血相关疾病出血倾向构橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞（1）非免疫性反应：细菌性热原、药物中杂质、非蛋白质的有机或无机杂质等（2）免疫反应：HLA（人类白细胞抗原）不相合的白细胞及血小板抗体（3）其他反应的早期症状：溶血性输血反应和细菌污染输血反应等早期或轻症也可表现为发热，要加以鉴别。发热原因一般在输血开始15分钟至2小时，30分钟至2小时后症状渐缓解，7～8小时体温恢复正常。出现畏寒、发热、出汗、体温可达38-41℃，不能用原发疾病解释；部分受血者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛；血压多无变化；临床症状①立即停止输血，但要保持静脉输液通畅，给予对症治疗；②严重者进行物理降温，伴紧张或烦躁者可口服苯巴比妥、地西泮等；③要密切观察病情变化，每15～30分钟测体温、血压、脉搏、呼吸频率1次。治疗采、输血器具和血液成分制剂的制备过程要做到无热原；采血和输血应严格无菌操作；对反复发生非溶血性发热输血反应的受血者，再次输血时要选用去白细胞的红细胞。预防①过敏体质的受血者，；②献血者对某些物质过敏，并已产生抗体；或献血者血液含有高效价的HLA抗体；③多次输血使IgA缺乏的受血者对献血者血浆的IgA产生类特异性抗-IgA，当再次输血时可引起严重的过敏。输血引起过敏反应的原因过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。常见为全身皮肤瘙痒、荨麻疹，一般不发热；较重者可有发热，伴有血管神经性水肿，面部和眼睑结膜充血，口唇增厚感；喉头粘膜水肿导致呼吸困难；发生过敏性休克者。IgA缺乏者如有高效价抗-IgA存在，仅输入4-8ml血液，即可发生严重的过敏性休克。输血引起过敏反应的症状①轻度过敏反应，应减慢输血速度，用抗组胺类药物即可消退；②反应严重者需立即停止输血，皮下注射1％肾上腺素0.5ml；③过敏性休克需立即抢救，包括使用肾上腺素、升压药、肾上腺皮质激素及输液等。如发生严重喉部水肿致呼吸困难，须施行插管或气管切开，以免窒息；④IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见，但这种反应发生迅速而严重，可按过敏性休克处理。输血引起过敏反应的治疗①对有过敏史的献血者进行筛除；②有过敏史的受血者在输血前半小时，口服抗组胺药物；③IgA缺乏者需要输血时，应选用洗涤红细胞。输血引起过敏反应的预防1.免疫性溶血性输血反应2.迟发性溶血性输血3.非免疫性溶血性输血反应4.输血相关移植物抗宿主5.输血肺损伤6.肺微血管栓塞7.输血传染病感染8.输血性败血症9.循环超负荷输血不良反应受血者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或／和自身红细胞发生异常破坏，而引起的不良反应。免疫性溶血性输血反应急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制1.原因由于输入不相容的全血或红细胞或血浆时，红细胞与相应的抗体结合，直接激活补体，使大量红细胞在血管内凝集、破坏、释放出来的血红蛋白与血浆中结合珠蛋白结合后，由单核巨噬细胞系统清除并降解，造成血浆中结合珠蛋白降低或消失，超过结合珠蛋白的结合能力的游离血红蛋白，从肾小球滤出，形成血红蛋白尿。急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制2.机制急性溶血发生后，大量的红细胞碎片和红细胞机制经机体单核巨噬细胞系统清除，可引起该系统的阻滞和功能下降，使受血者易于合并各种感染。溶血过程中释放出来的红细胞基质具有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，使体内形成高凝状态，并可出现静脉血栓和微小血管血栓，严重者可激发弥散性血管内溶血（DIC）。急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制3.危害由于抗原抗体反映引起的微血管痉挛和溶血导致的局部微血管痉挛和微血栓形成，引起肾皮质缺血、缺氧，导致肾小管缺血坏死及上皮细胞脱落堵塞肾小管，发生急性肾衰竭。急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制4.症状溶血时血红蛋白的降解产物游离胆红素（间接胆红素），超过肝胆红素的代谢或清除能力，使血浆中间接胆红素浓度增高，临床上出现黄疸。急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制在输血的过程中或输血后24小时内，受血者即可出现寒战、高热、腰部疼痛、面色潮红、尿呈酱油色或葡萄酒色，手术全麻状态下受血者发生原因不明的血压下降，手术过度渗血或出血不止，应考虑急性溶血性输血反应的可能。急性溶血性输血反应诊断（1）核对血型。（2）立即抽取静脉血5ml离心后观察血浆颜色，溶血后游离血红蛋白立即升高，1～2小时达高峰。（3）输血前、后ABO及RhD血型复查、抗体筛查，并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。（4）测定输血后第一次尿游离血红蛋白及尿胆原。（5）测定血浆结合珠蛋白与间接胆红素。（6）测定溶血反应后5～7小时血清胆红素。（7）直接抗球蛋白试验（Coombs试验）。（8）涂片检查，可发现大量红细胞碎片。急性溶血性输血反应实验室检查急性溶血性输血反应死亡率很高，引起死亡的原因主要是休克、DIC、急性肾功能衰竭，所以在治疗上，积极预防和治疗休克、DIC、急性肾功能衰竭是抢救溶血性输血反应成功与否的关键。（1）发现和怀疑溶血反应，应立即停止输血，保持静脉输液通路，密切观察受血者临床体征。立即采集受血者血样标本（抗凝和不抗凝），连同所剩的剩余血送输血科（血厍）进行复查。（2）迅速补充血容量，注意水电解质平衡（3）贫血严重者，应输O型洗涤红细胞（4）严重溶血反应，应尽早实行换血疗法（5）尽早利用利尿药物：（6）应用碱性药物：（7）预防DIC发生：（8）肾上腺皮质激素：（9）其他治疗：为预防肾功能衰竭可用扩张肾血管药物，如静滴多巴胺或苄胺唑啉。急性溶血性输血反应治疗主要属于血管外溶血（但也有血管内溶血），是由于输入不配合红细胞刺激受血者产生同种免疫的结果，开始产生抗体的时间是在输血后7～10天或者更长。主要由ABO血型系统以外如Rh血型，最常见的是抗-Rh（D），其次为抗-E、抗-C、抗-c抗体以及Kell、Kidd、Duffy等稀有血型系统的抗体引起。迟发性溶血性输血原因1.在输血24小时后，多半发生在输血后3～7天，出现低热及Hb下降，也可见黄疸，少数可出现血红蛋白尿。血涂片发现红细胞碎片、不规则抗体筛查试验可发现不规则抗体、血清间接胆红素增高、直接抗球蛋白试验阳性。2.反应症状较轻，不需治疗，关键在于及时明确诊断，避免再次输入不相合的血液，引起急性溶血性输血反应的危险。3.伴有休克、DIC、急性肾功能衰竭，有生命危险的严重迟发性溶血性输血反应较为少见。迟发性溶血性输血鉴别①详细询问受血者输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请书上；②对有输血史和妊娠史者加检IgG抗体的方法，及时发现不规则抗体；③务必做到每次输血前重新采集血样用于交叉配血试验；④可采用自身输血。迟发性溶血性输血预防1.冰箱温度过高或过低使库存血保存不当；2.血液制品在室温中放置时间过长；3.运输过程中受到剧烈振荡；4.血液中加入不等渗溶液及某些药液；5.输血时不适当的加温等。非免疫性溶血性输血反应输血引起的严重危害输血相关移植物抗宿主（TA-GVHD）输血肺损伤肺微血管栓塞含有免疫活性淋巴细胞的全血或血液成分TA-GVHD是输血最严重的不良反应之一，该病起病突然、进展迅速、疗效较差、易漏误诊。输血相关移植物抗宿主（TA-GVHD）①先天性或获得性细胞免疫缺陷的受血者、新生儿、癌症者、医疗和心理因素造成不同程度免疫抑制者；②HLA单倍型相同或HLA部分抗原（Ⅰ类／Ⅱ类）与献血者相配的受血者；③大量输血和心血管手术受血者。TA-GVHD的易患人群TA-GVHD的发病及严重程度与输入具有免疫活性淋巴细胞数量的多少密切相关。血中含淋巴细胞数量最多，故不主张用新鲜全血。引发TA-GVHD最常见的血液成分为全血、白细胞、血小板和红细胞。对高度易患受血者输新鲜液体血浆也可引起TA-GVHD。新鲜冰冻血浆和冷沉淀无完整的淋巴细胞，不会引起TA-GVHD。引发TA-GVHD最常见的血液成分由输血引起的输血相关性急性肺损伤是一种严重的可危及生命的输血并发症。因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性肺功能不全。输血肺损伤①献血者产生抗-HLA抗体和抗粒细胞特异性抗体；②受血者血浆中已存在抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体时。输血肺损伤原因常在输血后1～6小时内突然寒战、发热、咳嗽、呼吸急促、发绀、血压下降；肺部听诊两肺均可闻及细湿啰音；X线检查可见点片状阴影，逐步融合成大片阴影，但无心力衰竭征!输血肺损伤症状①发生反应时应立即停止输血；②给氧；③应用肾上腺皮质激素；④静注利尿酸钠或呋塞米；⑤应用抗组胺药物；⑥必要时行气管切开，予以机械性通气。输血肺损伤治疗由于血液在贮存过程中，由血小板、白细胞、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80微米的微聚物，在大量输血时这些微聚物可以通过孔径为170微米的标准输血滤器而进人体内，广泛阻塞肺毛细血管，造成输血后所谓“肺功能不全综合征”。受血者突然烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧甚至死亡。肺微血管栓塞①采用微孔滤器（20～40微米孔径）除去微聚物，也可选用白细胞滤器；②选用保存期短（7～10天内）含微聚物少的血液；③选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞等肺微血管栓塞预防检测献血者血清病毒标志物HIVHCVCMV输血传染病感染（1）献血者存在局部感染灶。（2）献血者静脉穿刺部位的皮肤消毒不严格或尽管经过严格消毒，但不能绝对去除所有的细菌，带菌的皮肤碎片会随血流进入血袋内。（3）血液制品冷链失控，如血液运输、贮存温度过高（规定温度在4±2℃）。（4）血液于贮存前或输血前在室温中放置时间过长（规定不得超过30分钟）。输血细菌感染败血症原因输入细菌污染的血液通常在开始输血后迅速出现寒战、高热、血压下降，严重者可发生休克、肾功能衰竭和DIC。（1）应立即停止输血，保持静脉输液通畅。(2)抽取患者血液进行细菌培养，（3）尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素，(4)患者血液细菌培养，病原菌一旦明确，根据药物敏感试验结果，立即改用最敏感的抗生素。（5）加强支持疗法。（6）及时采取抗休克、防治DIC与肾功能衰竭的措施。输血细菌感染败血症治疗由于短时间内输入大量血液，或输血速度过快，超过受血者循环或心脏的负荷能力而导致左心力衰竭，又可称为急性肺水肿，多发生于：①老年人心功能不全或婴幼儿心功能尚不健全；②严重慢性贫血受血者；③心肺功能不全的受血者，或具有心肺功能不全潜在因素的受血者（冠心病、心肌病、心律失常等）；④血浆胶体渗透压低（如低蛋白血症）或肺血管渗透压增加的受血者；⑤快速大剂量输血，使血容量迅速增加，心肺功能正常者也可致急性肺水肿。循环超负荷输血中或输血后1小时内，受血者突然发生剧烈头痛、胸部紧迫感、呼吸困难、发绀、咳出大量粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、大汗淋漓、四肢湿冷、双肺底出现水泡音、少数发生心律不齐、休克甚至短期内死亡。循环超负荷症状①立即停止输血、输液，保持静脉通道；②高浓度吸氧；③强心、利尿、扩血管药；④镇静；⑤如发生休克采取抗休克措施；⑥应用肾上腺皮质激素；⑦双下肢下垂结扎止血带，5～10分钟轮流放松以减少静脉回流。循环超负荷治疗1.中心血站供应血液成分要保证质量。2.医师按要求规范填写《临床输血申请单》。3.按照三查七对采集患者标本，并做好标记，送往输血科。4.输血科认真核对相关信息后接受标本，进行血液相容性试验，配血相合后，方可发出血液。5.取血者认真核对相关信息后（包括血液外观质量），安全运送血液到达临床科室。6.