各类抗菌药物的适应症和注意事项合理应用

各类抗菌药物的适应症和注意事项(β内酰胺类抗生素)山东省胸科医院ICU-1周明香抗感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药β内酰胺类抗菌药的共同特性•临床上最为常用的一类抗菌药物•结构上均具有β内酰胺环•杀菌剂•多数品种半衰期1h左右，需要每日多次给药•临床应用指证广，可用于各类细菌性感染•多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药•相同品种间存在交叉耐药β内酰胺类抗菌药的不同特性•分为多个亚类，各亚类品种间抗菌谱不完全相同•各品种的代谢、排泄途径不相同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整•各品种间不良反应不同青霉素类•青霉素G•半合成青霉素类–半合成耐酶青霉素–半合成广谱青霉素•复合青霉素•本类药物可分为：•（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、•普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基•青霉素）。•（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试•验）、苯唑西林、氯唑西林等。•（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①•对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、•阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞•菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西•林。•（4）复合制剂加他唑巴坦克拉维酸舒巴坦等青霉素类•本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。•青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特点：•①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染。•②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；•③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；•④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；•⑤青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。•青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，•也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。•青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。•普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。•苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。•青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染。主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐酶青霉素的特点：•①耐青霉素酶、耐酸•②窄谱；•③限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；•④组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。•⑤同类药物间的比较。耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘•耐青霉素酶青霉素类适应症：•本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。•主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；•也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。•单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。广谱青霉素•1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：•①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；•②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；•2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：•①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；•②抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；•③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%；•④氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。•⑤哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧苄青霉素替代药，对G—比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强2～4倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G—菌感染对G+、G—、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水（30～60%）csf（30%）胆汁为血浓度数倍胆汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血浓度蛋白结合率50—60%17～22%酶联合制剂特美汀（替卡+克拉维酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）•适应症：•广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。•本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。•氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。•哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。•除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。•本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。青霉素类药物的共同特点：•①繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。•②因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。•③较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。•④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。•⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+•注意事项•1.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。•2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。•3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。•4.青霉素不用于鞘内注射。•5.青霉素钾盐不可快速静脉注射。•6.本类药物在碱性溶液中易失活。PNCG+杆菌G+球菌G-球菌G-杆菌螺旋体放线菌溶血性链球菌草绿色链球菌肺炎球菌金葡、表葡菌心内膜炎赘生物需特大剂量蜂窝组织炎猩红热丹毒扁桃体炎大叶肺炎脓胸支气管炎疖、痈败血症脑膜炎球菌淋球菌白喉棒状杆菌炭疽杆菌产气荚膜杆菌破伤风杆菌乳酸杆菌流感杆菌百日咳杆菌梅毒螺旋体钩端螺旋体回归热螺旋体头孢菌素类•头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。•头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs一代头孢菌素•对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性•对β-内酰胺酶稳定性差•半衰期短，不易透过血脑屏障•有一定肾毒性•常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢噻吩等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)头孢Ⅰ++++中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)头孢Ⅱ++++++不耐高低明显入CSF，毒性大，已不用头孢氨苄(Cefalexin)头孢Ⅳ+~+++耐低低低头孢唑啉(Cefazolin)头孢Ⅴ+++++耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)头孢Ⅵ+++耐低低低无钠头孢硫脒(cefathiamidine)++++耐高低用于抗肠球菌•第一代头孢菌素适应证：•注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；•亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。•头孢唑林常用于预防手术后切口感染。•头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。二代头孢菌素•兼顾G+及G-菌•β-内酰胺酶稳定性增加•血半衰期较短，无显著肾毒性•常用品种：头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。•第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。•对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一