第八章 生命体征的评估与护理模板

第八章生命体征的评估与护理张家口学院护理学院护理学基础教研室第一节体温的评估及护理学习目标1、掌握生命体征的正常值及异常体温的护理2、掌握体温的测量和记录方法3、熟悉体温的异常变化4、了解体温的生理性变化学习内容一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温的测量以体温问题--为导向的学习关于体温的已知知识•体温的生理和临床意义•体温调节•发热过程需要学习的知识•体温过低、发热程度的区分及临床常见的4种热型•异常体温的评估及护理•正确测量体温的方法相关知识1：体温的定义体温(bodytemperature)：通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。相关知识1：体温的定义•皮肤温度–又称体表温度–特点：稳定性差；低于体核温度一、正常体温及生理变化（一）体温的形成–糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。（二）产热与散热•产热过程–化学方式产热•(1)成年人以战栗产热为主•(2)非战栗产热对新生儿尤为重要–产热部位：肝脏、骨骼肌–体液因素和神经因素参与产热调节（二）产热与散热•散热过程–物理方式散热–散热器官：•(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%•(2)呼吸：29%•(3)排泄（尿、粪）：1%•散热方式–辐射、传导、对流、蒸发–当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热–当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（二）产热与散热（三）体温调节•自主性体温调节•行为调节自主性体温调节•温度感受器–外周温度感受器•(1)热感受器•(2)冷感受器–中枢温度感受器•(1)热敏神经元•(2)冷敏神经元•体温调节中枢–下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AH)是体温调节中枢整合的关键部位行为性调节•是人类有意识的行为活动•通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的•以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充食物氧化传导对流蒸发辐射产热散热散热中枢产热中枢下丘脑相关知识2：体温的形成与调节（四)体温的生理变化㈠正常体温1.体温的单位摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9成人正常体温范围及平均值㈠正常体温2.体温的正常范围*36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位影响因素一般波动范围不超过0.5－1.0℃年龄性别昼夜其他环境㈡生理变化二、异常体温的评估及护理又称发热(fever)，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围1.定义要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果㈠体温过高㈠体温过高1.定义2.临床分度*以口腔温度为例低热中等热高热超高热37.5－37.9℃38.0－38.9℃39.0－40.9℃41.0℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战㈠体温过高3.发热过程特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷㈠体温过高3.发热过程→高热持续期体温上升期㈠体温过高3.发热过程→高热持续期→体温下降期体温上升期特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓4.常见热型•各种体温曲线的形态称•为热型•稽留热–定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃–见于肺炎球菌性肺炎、伤寒4.常见热型•弛张热–定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平–见于败血症、风湿热、化脓性疾病4.常见热型•间歇热–定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现–见于疟疾4.常见热型•不规则热–定义：发热无一定规则，且持续时间不定–见于流行性感冒、癌性发热想一想病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，就诊发热待查于上午8时入院。测T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8℃。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。(1)降低体温：物理降温药物降温(2)加强病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效果；出入量、体重(3)补营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml5.护理措施*5.护理措施*(4)促进患者舒适休息①高热者绝对卧床休息；低热者适当休息②口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染③皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等④室温适宜，环境安静，空气流通(5)心理护理①体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰②高热持续期：解除身心不适，满足合理要求③退热期：清洁卫生，补充营养5.护理措施*由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35℃以下（二）体温过低1.定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒2.临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷（二）体温过低1.定义3.临床分级*轻度中度重度致死温度32－35℃30－32℃﹤30℃23－25℃2.临床表现加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱4.护理措施*（1）密切观察测T:q1h（2）保暖措施（3）配合抢救（4）心理护理三、体温的测量（一）体温计的种类及构造1.水银体温计(mercurythermometer)•(1)口表、肛表、腋表•(2)摄氏体温计和华氏体温计（一）体温计的种类及构造2.电子体温计•（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示•（2）医院用电子体温计•（3）个人用电子体温计（一）体温计的种类及构造3.可弃式体温计•（1）单次使用•（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度（一）体温计的种类及构造4.远红外线测温仪•（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温•（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温5.报警体温计•（1）一种能够连续监测患者温度的器械•（2）一般用于危重者奶嘴式电子体温计红外成像快速测温系统组成结构：1.监测前端2.通讯连接3.现场主机系统123（二）体温计的消毒与检查•体温计的消毒–目的：防止交叉感染–时间：体温计测量体温后–方法：电子体温计消毒法水银体温计消毒法体温计的消毒*消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦干用冷开水冲净、擦干常用消毒液：75％乙醇（不适宜口表）、1％过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液（二）体温计的消毒与检查•体温计的检查*目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用。（三）体温测量的方法•体温测量的方法【目的】–判断体温有无异常–动态监测体温变化，分析热型及伴随症状–协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据（三）体温测量的方法1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min（三）体温测量的方法*1.评估2.计划3.实施核对解释↓测量体温↓读数记录↓整理归位（三）体温测量的方法【注意事项】–测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下–婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量–腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量–直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量–婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外四、体温的测量【注意事项】–若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出–避免影响体温测量的各种因素。–新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次–手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次㈢测量体温的方法三防防碰碎爆裂防测量不准防意外发生注意事项课堂练习A1型题：1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0℃B.36.8－37.3℃C.37.5－37.9℃D.38.0－38.5℃E.38.5－39.0℃课堂练习A1型题：2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病课堂练习A1型题：3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾课堂练习X1型题：马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35℃以下，估计体温不升的原因可能是A.病情危重B.测量时上肢未夹紧体温计C.腋部汗液未擦干D.体温表故障E.测量时间少于10min本讲重点要求内容和掌握技能•发热和体温过低程度的区分标准•发热的4种热型特点•确认异常体温病人的观察与护理•能正确测量体温课后作业预习P154－159：脉搏、呼吸的评估与护理LOGO部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min测腋温取好体位润滑肛表插入深度：3-4cm测量时间：3min禁忌：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。测肛温第二节脉搏的评估与护理1、掌握呼吸困难病人的护理2、掌握呼吸、脉搏的测量和记录方法3、熟悉呼吸、脉搏的异常变化4、了解呼吸、脉搏的生理性变化学习目标学习内容一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量以问题为导向的学习pulseproblem-basedlearning关于脉搏的已知知识•脉搏的形成•脉搏的生理和临床意义需要学